Crazystar

Diagnostyka i leczenie piersi … 2

Diagnostyka i leczenie piersi ... 2

Uwaga z Krajowego wytycznych Clearinghouse. Wytyczna ta odwołuje się do leku (ów), dla których ważne zmieniony regulacyjne i / lub informacji ostrzegawczy został zwolniony.

  • 22 marca 2016 – Opioidowe leki przeciwbólowe: US Food and Drug Administration (FDA) ostrzega o kilku kwestiach bezpieczeństwa z całą klasą opioidowych leków przeciwbólowych. Powyższe zagrożenia bezpieczeństwa są potencjalnie szkodliwe interakcje z wieloma innymi lekami, problemy z nadnercza, a także obniżenie poziomu hormonów płciowych. Są wymagające zmian w etykietach wszystkich leków opioidowych, aby ostrzec o tych ryzyk.
  • Priorytet umieszczony na dostępnych w przeglądach systematycznych poszukiwań literaturowych.
  • Wszystkie istniejące klasy A (badań z randomizacją [RCT]) badania zostały uznane za wysokiej jakości dowodów, chyba że ustalono inaczej przez członka grupy roboczej.
  • Wszystkie istniejące klasy B, C i D badania zostały uznane za niskiej jakości dowody, chyba że ustalono inaczej przez członka grupy roboczej.
  • Wszystkie istniejące badania klasy M i R są identyfikowane przez projekcie badania kontra przypisując jakość dowodów. Patrz przejściu między ICSI Evidence Grading System i gatunku (patrz poniżej w "definicje" Sekcja).
  • Wszystkie nowe literatury uważany przez grupy roboczej dla tej wersji została oceniona przy użyciu metodologii klasy.

Klasa dowodów (niska jakość, Umiarkowana jakości, wysokiej jakości, metaanaliza przeglądu systematycznego, decyzja, analizę opłacalności, wytycznych, i odniesienie) definicje są umieszczone na końcu "główne zalecenia" pole.

  • Przy pierwszym kontakcie z systemem opieki zdrowotnej, pacjenci wysokiego ryzyka muszą być zidentyfikowane szybko i skierowany do oddziału ratunkowego za pomocą systemu 911. (Adnotacje nr 1, 2, 4, 5, 6; Cel nr 1 )
  • Pacjenci, u których ból w klatce piersiowej objawy sugerują poważną chorobę potrzebują natychmiastowej oceny w monitorowanym obszarze i wczesnej terapii obejmuje natychmiastową elektrokardiogram (EKG), dostęp dożylny, tlen, kwas acetylosalicylowy i inne odpowiednie terapie medyczne. (Adnotacje Nr 20 i 30; Celem nr 1 i 3 )
  • Triage i leczeniu pacjentów z bólem w klatce piersiowej i niestabilnej choroby wieńcowej powinna opierać się na zatwierdzonej systemu oceny ryzyka i objawów klinicznych. (Adnotacja nr 39 )
  • Pacjenci z objawami niskiego ryzyka może być oceniany jako pacjentów ambulatoryjnych. (Adnotacje 39, 49, 50 )
  • Leczenie trombolityczne do uniesienia odcinka ST, zawał mięśnia sercowego (MI) lub blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) powinno być wniesione w ciągu 30 do 60 minut od przyjazdu lub angiografia / pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) powinna być wykonana w ciągu 90 minut od przybycia, docelowego mniejszym niż 60 minut. pacjentów wysokiego ryzyka leczonych początkowo w obiektach innych niż PCI-zdolny, którzy nie mogą być przeniesione do PCI w ciągu 90 minut powinni otrzymywać leki trombolityczne następnie as-szybko-as-ewentualnego transferu do ośrodka PCI-zdolny. (Adnotacje 54, 55, 58, 59, 60, 61; Cel nr 2 )
  • Zalecane stosowanie następujących leków: inhibitory P2Y12 i aspiryna (lub inhibitorem P2Y12 samotnie jeśli aspiryna uczulenie) przy przyjęciu. Unikać inhibitora P2Y12 jeśli kardiochirurgia jest przewidywane. Użyj beta-blokerów w miarę możliwości i / lub inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) / blokerów receptora angiotensyny w 24 godzin, jeśli jest stabilne, azotany (gdy jest to wskazane) oraz statyny w miarę możliwości. (Adnotacje Nr 22, 65, 67; Cel nr 3 )
  • Polecam korzystanie z rehabilitacji kardiologicznej. (Adnotacje nr 76, 78 )

Ból w klatce piersiowej Badania przesiewowe Algorytm adnotacje

  1. Początkowa Kontakt ze skarga "Ból w klatce piersiowej / Dyskomfort" osobiście lub przez telefon

Wstępna prezentacja może być osobiście lub przez telefon, itp

Klatka piersiowa. Nadbrzuszu, klatki piersiowej, górnej części pleców, gardła, szczęki, ramion, ramiona

Ból. "Niewygoda" lub inne zaburzenia czucia, takie jak "gaz," "niestrawność," "pełnia," "nacisk," "szczelność," lub "ociężałość" [Low Quality Dowody]

  1. Wstępna ocena przez Triage Wskazuje podwyższone ryzyko?

    Triage powinien poruszać pacjentów z podejrzanych objawów przodu (szczególnie z cukrzycą iw średnim wieku lub starszych) do natychmiastowego EKG i szybkiej oceny klinicysty (z przyspieszonych enzymów sercowych w stosownych przypadkach). Pracownicy Triage powinny być systematycznie szkoleni, aby rozpoznać ból w klatce piersiowej i wskaźniki ryzyka sercowo-naczyniowego.

    Recepcja i inni pracownicy powinni wnieść wszystkie skargi bólu w klatce piersiowej i duszności, aby personel medyczny do dalszej oceny, zwłaszcza gdy:

    • Pacjent jest obecnie mając objawy
    • Dziennikarz wyczuwa niepokój
    • Objawy były obecne na mniej niż osiem tygodni (lub są coraz gorsze)
    • Pacjent odczuwa ból był co najmniej umiarkowanym
    • Inne objawy złego stanu zdrowia są obecne (np duszność, osłabienie, pocenie się, nudności)
    • Pacjent żąda natychmiastowego możliwość omówienia objawów z personelu medycznego
    • [Low Quality Dowody]

    1. Brief History Screening przez personel medyczny

      Angina, typowy dusznica bolesna, dławica atypowe, nietypowy ból w klatce piersiowej, a nie serca ból w klatce piersiowej nie są zdefiniowane i konsekwentnie stosowane w praktyce medycznej. Czasami są one używane do opisania kompleksu objawów; w innych przypadkach stosuje się je do opisu etiologii. Do celów niniejszych wytycznych stosuje się następujące definicje zostaną wykorzystane do kategoryzowania ból w klatce piersiowej pacjenta lub dyskomfort w postaci kompleksu objawów, a nie etiologii:

      Nietypowy dławica – ból lub dyskomfort, który posiada dwa z trzech wymienionych cech dla typowej dławicy piersiowej.

      Nonanginal ból w klatce piersiowej – ból lub dyskomfort, który ma jeden lub żaden z trzech cech wymienionych w typowej dławicy piersiowej.

      Należy podkreślić, że u pacjentów z bólem w klatce piersiowej nonanginal nadal może być zagrożone z powodu ostrego zawału serca (AMI) lub ACS. Kilka poważnych chorób są uwzględniane w diagnostyce różnicowej bólów w klatce piersiowej. Ocena tych chorób wymaga biurową lub awaryjne ocenę działu. Wstępna rozmowa telefon jest ograniczony do określenia terminów i lokalizacji wstępnej oceny biura lub departamentu bezpieczeństwa.

      • Ciężkie lub ciągły ból
      • Ból trwający 20 minut lub więcej
      • Nowy ból w spoczynku lub przy minimalnej aktywności
      • ciężka duszność
      • Utrata przytomności
      • Ankieter może korzystać z jego / jej dyskrecję w odniesieniu do konieczności uzyskania dalszej historii takich objawów lub odnosić się do lekarza.

        Wszyscy pacjenci z klatki piersiowej wysokiego ryzyka objawów bólowych należy poinstruować w zakresie właściwego użytkowania 911.

        Ankieter musi wykorzystać swój osąd. Wytyczna ta skupia się na poważne dolegliwości, że czuje ankietera może oznaczać poważną chorobę. Ból w klatce piersiowej, który nie jest duże ryzyko w ocenie ankietera (np młodej osoby z bólem klatki piersiowej) może być oceniana w biurze.

        Naucz personelu medycznego Triage odpowiednio przeprowadzić krótką historię badań przesiewowych.

      1. Objawy wysokiego ryzyka (y) obecny w ciągu ostatnich dwóch dni

        Pacjenci, którzy mieli objaw (y) wysokiego ryzyka w ciągu ostatnich dwóch dni są na największe ryzyko i powinno wejść systemu 911. Ankieter może ocenić zapotrzebowanie na transport karetką i oceny biurowej lub SOR dla pacjentów, którzy nazywają godzin lub dni po przemijające ustąpienia objawów.

      1. Symptom (y) wysokiego ryzyka Present od trzech dni do dwóch tygodni

        Pacjenci, którzy mieli objaw (y) wysokiego ryzyka w ciągu ostatnich dwóch tygodni, ale nie dwa poprzednie dni może być bezpiecznie wyceniane albo w odpowiednio wyposażonym biurze lub na pogotowie (ED).

        Awaryjne Interwencja Algorytm Adnotacje

      1. Karetka transportowa do Oddziału Ratunkowego; Uzyskanie Elektrokardiografia trasie jeśli stanie; Aspiryna, jeśli to możliwe

      Pacjent narzekania na ból w klatce piersiowej sugerującym poważną etiologii powinny być transportowane przez karetkę z zaawansowanych funkcji serca podtrzymywania życia, czy on / ona jest transportowany z domu lub przychodni na pogotowie.

      Pacjenci, którzy są w stanie krytycznym lub niestabilne należy przyjmować do szpitala zdolnego do pełnienia cewnikowanie serca i kardiochirurgii, chyba że prowadziłoby to do nadmiernego czasu transportu. Plany na selekcję krytycznie chorych pacjentów do opieki trzeciorzędowej instytucji powinny być częścią każdego planu społeczność szpitala.

      Jeśli pacjent jest postrzegany w klinice lub lekarza biurowych narzeka ból w klatce piersiowej sugerujące poważne choroby, pacjent musi być przetransportowany do oddziału ratunkowego, tak szybko jak to możliwe. Próby powinny być wykonane do stabilizacji pacjenta, jak to możliwe przed transportem. Odsyłający lekarz musi wezwać lekarza odbierania i wysyłania kopii wszystkich danych medycznych związanych z obecną chorobą [Low Quality Dowody]. [Wytyczne] .

      1. Po przybyciu na oddziale ratunkowym, natychmiastowa Monitoring, tlen, IV Access Kardiologicznego markery, przenośne RTG klatki piersiowej
        • Markerów sercowych, takich jak troponiny I lub T powinna być oceniana w dniu przyjazdu [Low Quality Dowody] .
        • Po przybyciu na oddział ratunkowy, natychmiastowe EKG należy uzyskać, jeżeli nie zostały wcześniej wykonane. Dawka obciążenie 324 mg kwasu acetylosalicylowego należy podawać, najlepiej żuć, jeśli nie otrzymał pre-Hospital (dla smaku, należy rozważyć użycie czterech 81 mg tabletki do żucia). Tlen należy rozpocząć poprzez kaniulę nosową, monitorowania serca zainicjowanego i lekarza prowadzącego nazywa.

          Lekarz oddział ratunkowy powinien być także wezwany do łóżka pacjenta w trybie pilnym. W dniu przyjazdu, lekarz powinien przeprowadzić krótką ocenę wstępną na podstawie wnętrzności, krótkiej informacji historycznych i badania fizykalnego. Instytucja stabilizacji terapii (w tym żucia aspiryny, nitrogliceryny i morfiny dla podejrzanego ból dławicowy) przed zakończeniem historii lub fizyczny jest właściwe i często konieczne na tym poziomie.

          Zastosowanie troponiny może stanowić wyzwanie diagnostyczne w podgrupach, w których może być podwyższona lub przewlekle, gdy pierwszy środek troponiny i następnie pomiaru zarówno odzwierciedla małe wypukłości biomarkera w ustawieniach innych niż choroby niedokrwiennej serca. Jak w przypadku każdego testu diagnostycznego, interpretacja nienormalnym troponiny w surowicy zależy od warunków klinicznych, w których nastąpiło uszkodzenie mięśnia sercowego. Należy mierzyć wartości troponiny szeregowych w dniu przyjazdu i po upływie co najmniej trzech godzin obserwacji. Rozpoznanie ACS może być ustalone, gdy zmiana wartości troponiny jest znacząca w odpowiednich warunkach klinicznych. Znacząca zmiana jest powszechnie uważany za drugą troponiny większa niż 99. percentyla [Low Quality Dowody] .

          Inne badania diagnostyczne, takie jak mózgowego peptydu natriuretycznego i rentgenowskiego klatki piersiowej może dodać wartości oceny pacjenta.

          [Low Quality Dowody]. [Wytyczne]

        1. Elektrokardiogram Pozytywny uniesieniem odcinka ST?

          Rozpoznanie choroby wieńcowej i ocena jego ciężkości nie może być odpowiednio prowadzone bez EKG. Wczesne wykonanie EKG po przybyciu na oddział ratunkowy ma zatem zasadnicze znaczenie. Kiedy pacjenci mają nowe lub typowy przypuszczalnie nowy uniesienie odcinka ST ból w klatce piersiowej większą niż 1 mm w dwóch lub więcej sąsiednich odprowadzeniach kończyn lub równa 2 mm lub więcej w odprowadzeniach, powinny one zostać uznane mieć AMI. Pacjenci z nowym lub przypuszczalnie nowego LBBB powinny być traktowane podobnie do tych z uniesieniem odcinka ST. Chociaż niektórzy pacjenci z LBBB okażą się nie mieć ami, leczenia trombolitycznego pacjentów z LBBB niemniej jednak wiąże się ze zmniejszeniem śmiertelności pacjentów.

          Duże badania ustalenie wysoką dodatnią wartość predykcyjną nowym uniesieniem odcinka ST, który został następnie użyty do wejścia na kilka bardzo dużych badaniach klinicznych [High Quality Dowody] .

          Korzyść śmiertelność ostrego leczenia trombolitycznego reperfuzji został mocno zakorzeniona w tej grupie pacjentów. Połączone dane z dostępnych dużych badaniach wykazano również, że pacjenci z LBBB mieć znaczne zmniejszenie śmiertelności z leczenia trombolitycznego [High Quality Dowody] .

          Należy zdawać sobie sprawę, że nie wszyscy pacjenci z LBBB będzie w rzeczywistości miał zawał. Ich pozorna zaleta śmiertelność z leczenia trombolitycznego odzwierciedla bardzo wysokie ryzyko u pacjentów z LBBB, którzy mają ostry zawał [Low Quality Dowody] .

          Niezależnie od uniesienia odcinka ST, należy rozważyć konsultację kardiologii wcześnie.

          • Natychmiast leczyć aspiryną lub inhibitora P2Y12 dawki nasycającej i tlenu do utrzymania nasycenie gt; 90% i utrzymanie pacjenta w monitorowanym obszarze pogotowie gdzie interwencje pielęgnacji krytyczne może być zakończone.
          • Terapia dla AMI był przedmiotem wielu dużych randomizowanych badań, wiele z pierwotnego punktu końcowego zgonu pacjenta. Lekarze opiekujący się u pacjentów z ostrym zawałem serca powinien zapoznać się z dostępną ostatecznych dowodów.

            [Wytyczne]. [High Quality Dowody]. [Meta-analysis]. [Low Quality Dowody]

            Dla STEMI i PCI, dawka nasycająca inhibitora P2Y12 należy jak najszybciej lub przed PCI. *

            Dla pacjentów ze STEMI poddawanych pierwotnej PCI nie, następujące schematy leczenia zaleca się:

            • Jeśli pacjent otrzymał leczenie fibrynolityczne i nadano klopidogrel, klopidogrel powinien być kontynuowany jako inhibitora P2Y12 wyboru.
            • Jeśli pacjent otrzymał leczenie fibrynolityczne bez inhibitora P2Y12, dawka nasycająca klopidogrelu powinno być podane jako inhibitora P2Y12 wyboru.
            • Jeśli pacjent nie otrzymał leku fibrynolitycznego, albo dawki nasycającej klopidogrelu lub tikagrelorem powinny być podane, lub po anatomii naczyń wieńcowych jest znany i planowana jest PCI, dawka nasycająca prasugrelu należy niezwłocznie i nie później niż jedną godzinę po PCI ,

            * Prasugrel nie jest zalecany do stosowania u pacjentów z wywiadem udaru mózgu lub przemijający atak niedokrwienny (TIA), lub którzy są GT; 75 roku życia ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia, z wyjątkiem sytuacji, wysokiego ryzyka (lub cukrzycą w wywiadzie MI).

            Jeśli pacjent wymaga rewaskularyzacji i coronary artery bypass graft (CABG) jest planowany, zaleca się, aby wstrzymać klopidogrelu i tikagrelor przez co najmniej pięć dni i prasugrel przez co najmniej siedem dni, jeśli to możliwe, aby zmniejszyć ryzyko nadmiernego krwawienia.

            • Ostrzegają o obniżonej skuteczności u pacjentów, którzy są biedni metabolizmem klopidogrelu – biedne metabolizmem nie skutecznie konwertować klopidogrelu do postaci czynnej w organizmie.
            • Informowania pracowników służby zdrowia, które są dostępne w celu identyfikacji różnic genetycznych w funkcji CYP2C19 testy.
            • Doradzać pracownikom służby zdrowia rozważyć zastosowanie innych leków przeciw płytkowych lub alternatywnych strategii dla dozowania i klopidogrelu u pacjentów zidentyfikowanych jako biednych metabolizmem.

            W STEMI poddawanych pierwotnej PCI, dożylne HNF należy rozpocząć przed i kontynuowane w celu utrzymania terapeutycznego aktywowanego czasu krzepnięcia (ACT) w surowicy. Biwalirudyna może stanowić alternatywę przeciwzakrzepowego podczas PCI, zwłaszcza gdy pacjent znajduje się w grupie wysokiego ryzyka krwawienia [Low Quality Dowody] .

            Dane te potwierdzają stosowanie LMWH lub inhibitor fondaparynuks Xa, jako alternatywy do dożylnego zz.

            Enoksaparyny należy stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością nerek.

            Przełączanie pacjentów z UFH do enoksaparyny lub odwrotnie w chwili skierowania do wyższych zakładów opieki wykazano wzrost niepożądanych. Stąd, start i utrzymanie pacjenta na jednym leku w sposób ciągły podczas przenoszenia i leczenia na krajowy i instytucji skierowań [High Quality Dowody] .

            Fondaparynuks, selektywny inhibitor Xa, może być również wykorzystane. Konserwacja podaniu fondaparynuksu powinno być kontynuowane przez cały czas trwania hospitalizacji, maksymalnie osiem dni [High Quality Dowody]. Fondaparynuksu wydaje się zmniejszenie śmiertelności całkowitej w ciągu 30 dni ze skutkiem coraz bardziej istotne przy 180 dni w porównaniu z UFH i LMWH w ACS. To wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia dużych i małych krwawień w porównaniu do enoksaparyny [Przegląd systematyczny] .

            Ze względu na ryzyko wystąpienia zakrzepicy cewnika, nie stosować fondaparynuksu jako jedynego leku przeciwzakrzepowego wspierać PCI. Podawać dodatkowy antykoagulant o aktywności anty-IIa (heparyny niefrakcjonowanej, biwalirudyna argatrobanu).

            Fondaparynuksu ma długi okres półtrwania i nie ma antidotum dla odwrócenia; Dlatego pacjenci, którzy mogą wymagać szybkiego odwrócenia nie są kandydatami do tej terapii. Fondaparynuksu jest przeciwwskazany u pacjentów z klirensem kreatyniny (CrCl) LT; 30 ml / min.

            Aby uzyskać dodatkowe informacje na temat LMWH / fondaparynuksu lub małopłytkowości wywołanej przez heparynę, proszę zapoznać się z podsumowaniem NGC suplementu ICSI leczenie przeciwzakrzepowe.

            Beta-adrenolityki należy stosować u większości pacjentów ze STEMI. Pozostają one w pełni wykorzystany u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i cukrzyca gdzie określona korzyść została udowodniona. Pacjenci z niskim ciśnieniem tętniczym lub niewydolnością serca lub którzy zostali niedawno hemodynamicznie niestabilny, należy rozpocząć od najmniejszej dawki. Należy zachować ostrożność u pacjentów z nadreaktywności oskrzeli. Kardioselektyw- beta-blokery, takie jak metoprolol, może być korzystne u pacjentów z chorobą dróg oddechowych reaktywnego.

            Wskazania do nie wychodząc beta-blokera to:

            • Historia nietolerancji lub niepożądanej reakcji na lek beta-blokerów
            • Objawowa bradykardia lub zaawansowany blok serca (z wyłączeniem leczenia przez rozrusznika)
            • Dowody przeciążenia płynami lub zmniejszeniem objętości
            • Ostatnim leczeniu dożylnym dodatniego środka inotropowego (na przykład digoksyna, nesyrytyd i inni)
            • Podejrzewa się, że spożycie kokainy (całkowicie uniknąć beta-blokerów w kokainy wywołanej STEMI, ponieważ istnieje ryzyko zaostrzenia skurcz naczyń wieńcowych)
            • wstrząs kardiogenny [High Quality Dowody]

            Rozważmy Esmolol dożylne jeśli zaniepokojony potencjalnego negatywnego wpływu beta-blokerów.

            ISIS-4 i GISSI-3 nie wykazano korzyści z nitrogliceryną na redukcję śmiertelności w zawale serca.

            Nitrogliceryna jest przeciwwskazane u pacjentów hipotensyjne, udokumentowały ciężką zwężenia aorty, kardiomiopatii przerostowej mają lub którzy otrzymali sildenafil lub wardenafil w ciągu ostatnich 24 godzin lub tadalafil w ostatnich 48 godzinach [Wytyczne] .

            Glikoproteiny (GP) IIb / IIIa

            inhibitory GP IIb / IIIa mogą być uruchamiane w czasie pierwotnej PCI, ale przydatność w początkowej przed pracowni hemodynamiki jest niepewna.

            Przeciwwskazania do inhibitorów GP IIb / IIIa zawierają aktywne lub niedawne krwawienie w ciągu ostatnich 30 dni, historię krwotoku śródczaszkowego, świeży udar niedokrwienny w ostatnich 30 dniach, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze (powyżej 200/100 mm Hg) poważnej operacji w ciągu ostatnich sześciu tygodni, aorty rozwarstwienie, ostre zapalenie osierdzia, lub płytek krwi poniżej 100000 mm3 (eptifibatydu przeciwwskazane u pacjentów dializy zależnego).

            [Wytyczne]. [High Quality Dowody]. [Średni Jakość Dowody]

          1. Inicjować zaawansowane Cardiac protokoły podtrzymywania życia

            Wytyczne Amerykańskiego Stowarzyszenia Serca zaawansowane Cardiac Life Support zapewnia najnowsze protokoły początkowym leczeniu pacjentów, u których objawy czynności życiowych są zagrożone.

          1. Objawy ostrego Zaproponuj Możliwość Cardiovascular Syndrome?

            Objawy sugerujące ACS są, w kolejności ważności:

          1. Opis ból w klatce piersiowej (patrz adnotacji nr 4 powyżej, "Brief History Screening przez personel medyczny")
          2. Historii lub objawów choroby niedokrwiennej serca
          3. Wiek, płeć, choroby współistniejące (nietypowa prezentacja u kobiet, osób starszych i diabetyków)
          4. Obecność czynników ryzyka sercowego

          Ponadto lekarze powinni być wyczuleni na objawy, objawów i wywiadu lekarskiego, które sugerują inne poważne ostre objawy sercowo-naczyniowe, gdzie szybka interwencja jest konieczna, takich jak rozwarstwienie aorty i tamponady serca.

          Mogą one obejmować:

          • Nagłe lub chwilowa początek
          • Ból jest nasilone
          • Ból, który ma zgrywania, łzawienie, kłujący lub ostry jakość
          • Ból w klatce piersiowej towarzyszy ból brzucha lub pleców
          • Ból pogorszyła się z inspiracji, kaszel, zmiany pozycji lub połykaniu
          • Przyspieszony oddech lub ciężka duszność
          • Ogniskowa deficyt neurologiczny
          • Nowy szmer zgodne z niedomykalności zastawki aortalnej
          • Tarcie osierdziowe
          • Choroby tkanki łącznej, takich jak zespół Marfana
          • Znana choroba zastawki aortalnej
          • Wiadomo piersiowym lub tętniak aorty
          • Najnowsze MI
          • Najnowsze procedura układu krążenia

          [Wytyczne]. [Low Quality Dowody]

          1. Ból w klatce piersiowej nie związane z zespołem sercowo ostra Ale świadczy o innych poważnych diagnoza?

            Zator płucny, poszerzając odma lub poważna patologia przewodu pokarmowego są potencjalnie zagrażających życiu i mogą ściśle naśladować prezentacje OZW. Ponadto, obecność lub brak powtarzalnego ból klatki piersiowej, nie wyklucza się możliwości bardziej poważne przyczyny.

            W ocenie pacjenta z bólem w klatce piersiowej, ważne jest, aby pamiętać, całą diagnostykę różnicową, w tym zakaz przyczyn sercowych. Nieodebrane lub błędnej diagnozy może mieć poważne konsekwencje, zarówno w odniesieniu do kwestii medyczno-prawnych i wykorzystania zasobów.

            [Low Quality Dowody]

          1. Przyśpieszająca aorty Imaging
            • Angiografię tomografii komputerowej jest zwykle najszybszy i najbardziej łatwo dostępne testy diagnostyczne.
            • Echokardiografii przezprzełykowej z sondą dwupłatowiec jest równie diagnostyki i korzystne u pacjentów z niewydolnością nerek lub z alergią na kontrast barwnik.
            • Rezonans magnetyczny pozostaje najbardziej dokładne badania, ale wymaga stabilnego pacjenta. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego należy unikać, jeśli rozwarstwienie typu A jest podejrzewany.
            • Dokładne porównanie rezonansu magnetycznego i echokardiografii przezprzełykowej zostały opublikowane gdzie indziej [Low Quality Dowody] .

            1. Wszelkie funkcje wysokiego ryzyka rozwarstwienia aorty?
              • Wyniki kliniczne niedokrwienia udziałem kilku narządów
              • ból zwykle "rozdzierający" lub "przybierka"
              • Promieniowanie ból od klatki piersiowej do pleców, bioder oraz kończyn dolnych
              • Wspólne wnioski: nadciśnienie, zaburzenia szmery skurczowe bruits, zmniejszenie lub brak impulsów
              • Rentgen klatki piersiowej – Nieprawidłowości wokół aorty pokrętle, zwiększona średnica aorty wstępującej
              • Rozbieżność ciśnienie krwi między prawym i lewym ramieniu
              1. Cardiovascular Konsultacja chirurgiczna
                • Interwencja chirurgiczna dla objawowych tętniaków piersiowych i proksymalnej (typ A;) rozwarstwienia aorty wstępującej [Low Quality Dowody] .
                • Kontrola ciśnienia krwi z Esmolol lub Labetalol kroplówek +/- nitroprusydek.
                1. Rozwarstwienia aorty Present?

                  Procedura obrazowania powinien określać obecność lub brak tętniaka i obecność lub brak oraz położenie, z rozwarstwieniem.

                1. ostateczne zarządzania
                  • Dystalnej (typ B; dystalnie do lewej tętnicy podobojczykowej) Tętniak Rozwarstwiający ogół odpowiednie do terapii farmakologicznej
                    • IV beta-bloker (esmolol lub labetalol) +/- nitroprusydek kontrolować tętno i ciśnienie krwi wraz z odpowiednim leczeniem bólu
                    • jeśli terapia nie jest skuteczna rozważyć operację
                    1. Objawy, znaki Zaproponuj osierdzia choroby?
                      • Ból w klatce piersiowej pogorszyła inspiracji, kaszel, zmiany położenia lub połykaniu
                      • Tarcie osierdziowe
                      • EKG – zmiany ST-T
                      • Etiologia – zakaźne, nowotworowe, metaboliczne, zapalne, choroby autoimmunologiczne, post-MI (zespół dresslera za)
                      • związanych z narkotykami – hydralazyny, prokainamid, izoniazyd, fenytoina, doksorubicyna
                      • Rozważmy tępy uraz, postop
                      1. Tamponady?
                        • ucisku w klatce piersiowej i duszność
                        • Egzamin – podwyższonego ciśnienia w żyłach szyjnych, niedociśnienie tętnicze, przyspieszony oddech, wąskie ciśnienie tętna, tętno dziwaczne większa niż 20 mm Hg
                        • EKG może ujawnić alternans elektrycznych
                        • Rentgen klatki piersiowej – normalny lub powiększenie sylwetki serca
                        • Echokardiogram testem diagnostycznym z wyboru
                        • Osierdzia przestrzeni typowo zawiera 50 ml płynu z przewlekłym nawarstwienia może zawierać do 2,000 cc
                        • Z ostrym, szybkim gromadzeniem, jawna tamponady może rozwinąć się z zaledwie 150 cc
                        1. perikardiocenteza – Wolę Echokardiogram ukierunkowanej
                          • Echokardiogram skierowane koniuszka Procedura perikardiocenteza wyboru
                          • Subxiphoid podejście jeśli echokardiograficznego niedostępne pacjent niestabilny
                          • [Low Quality Dowody]

                            Pacjent powinien być obserwowany w / monitorowanego ustawienie łóżka opieki jednostki krytyczna.

                          1. Ocena ryzyka / Zastanów się, czy trwające dyskomfort w klatce piersiowej Powtórz EKG
                            • U pacjentów z podejrzeniem OZW powinien przejść wcześnie i follow-up oceny ryzyka na podstawie wywiadu, egzamin, elektrokardiogramie, biomarkerów [Jakość dowodów wysokiej zalecenia strong]. [Low Quality Dowody]. [Wytyczne]
                            • EKG szeregowe są podane w 15-30 minutowych odstępach, jeżeli podejrzenie OZW jest wysoka, pacjent ma bieżącej dyskomfort w klatce piersiowej i oryginalna EKG jest niediagnostyczne.
                            • Istnieje wiele kryteriów oceny ryzyka dla pacjentów z bólem w klatce piersiowej i podejrzeniem OZW. Sekcja ta skupi się na ocenie ryzyka wystąpienia objawów bólowych w klatce piersiowej i późniejszej oceny ryzyka dla osób z podejrzeniem lub udokumentowanego ACS.

                              Pacjenci, którzy spełniają kryteria wysokiego ryzyka powinien być przyjęty do szpitala i poddano działaniu agresywnego leczenia zachowawczego i wczesnej inwazyjnej oceny tętnic wieńcowych. Duża liczba badań potwierdziły to ryzyko i wspierać strategię hospitalizacji i późniejszej oceny ryzyka dla ACS [High Quality Dowody]. [Wytyczne]. [Low Quality Dowody] .

                              Rozpoznanie i ocena ryzyka pacjentów z podejrzeniem OZW jest procesem ciągłym, który zawiera kliniczną obserwację nawracających objawów hemodynamicznych funkcji, dynamicznego i danych EKG biomarkerów.

                              U pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową i / lub ACS, ważne jest stosowanie obiektywnych kryteriów oceny ryzyka dla celów triage (Krytyczny jednostkę opieki, monitorowany łóżko lub natychmiastowego cewnikowania laboratorium skierowania). Istnieje wiele sposobów na ryzyko stratyfikacji pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową. Wstępne badania w oddziale ratunkowym często zapewnia wgląd ryzyka pacjenta. Bystry lekarz może ocenić ryzyko często z badania fizykalnego i badań laboratoryjnych oceny.

                              zostały określone Różnorodność czynników ryzyka krótkoterminowego ryzyka zgonu lub MI niezakończonych zgonem. Obejmują one przyspieszone tempo objawów niedokrwienia w ciągu ostatnich 48 godzin, przedłużone (ponad 20 minut) trwa Reszta angina, przekrwienie płuc, niewydolność zastawki dwudzielnej, dźwiękowych S3 serca, niedociśnienie, nadmierne brady- lub częstoskurcz, wiek powyżej 75 lat, dynamicznych, nawet 0,5 mm odchylenie ST, nowy LBBB, napadowy częstoskurcz komorowy trwały i podwyższone markery martwicy mięśni [Wytyczne]. Wiele kalkulatory ryzyka są dostępne dla pracowników służby zdrowia do szybkiego i łatwego obliczania ryzyka. Jednym z najbardziej popularnych narzędzi oceny ryzyka – TIMI (trombolityczne MI) Ocena ryzyka – wykazywały silną predykcyjną gradient krótkoterminowego ryzyka o 10-krotności wielkości pomiędzy najniższym i najwyższym pacjentów z grupy ryzyka [Low Quality Dowody]. Świadczeniodawcy są zachęcani do korzystania z tego kalkulatora, aby uzyskać obiektywną ocenę ryzyka krótkoterminowego ryzyka pacjenta.

                            1. echokardiogram; Absolutorium? / Rozważmy Treatment
                              • Zapalenie osierdzia bez tamponady – uzyskanie echokardiograficzne
                              • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), kwas acetylosalicylowy lub kolchicyny i blisko follow-up [High Quality Dowody]
                              1. Wysokie ryzyko

                                Zobacz notatek # 22, "Wczesna terapia," do ogólnych zaleceń dla aspiryny, inhibitory P2Y12, azotany, tlen, beta-blokery, inhibitory antykoagulacji i GP IIb / IIIa.

                                Dla pacjentów gdzie Początkowa strategia inwazyjna planowane, zaleca się, by otrzymać dawkę nasycającą klopidogrelu lub prasugrelu tak szybko, jak to możliwe, przed PCI, oprócz aspiryny. Jeśli nie podano klopidogrelu przed PCI lub tikagrelorem prasugrelu można dodawać w czasie PCI. Kardiologia może zdecydować się na dodanie inhibitora GP IIb / IIIa u niektórych pacjentów. Leczenie inhibitorem P2Y12 powinno być kontynuowane przez co najmniej 12 miesięcy, chyba że przeciwwskazane. Jeśli ryzyko krwawienia przewyższają korzyści, wczesne przerwanie leczenia inhibitorami P2Y12 może być uznana za szczególnie u pacjentów nieleczonych z implantacji uwalniającego lek wieńcowej stentu. Inhibitor GP Ilb / IIIa może być pominięty, jeśli pacjent jest w biwalirudyna jako inhibitor przeciwzakrzepowe i P2Y12 dano co najmniej sześć godzin przed PCI [Wytyczne] .

                                Jeśli początkowa nieinwazyjne (konserwatywny) Strategia planowane jest dawka nasycająca inhibitora P2Y12 (klopidogrel lub tikagrelor) należy podać oprócz aspiryny jak najszybciej. Inhibitor P2Y12 powinno być kontynuowane przez co najmniej jeden miesiąc, a najlepiej maksymalnie 12 miesięcy. Inhibitor GP Ilb / IIIa, mogą być dodawane do schematu aspiryny, inhibitora P2Y12 i terapii przeciwzakrzepowej przed angiografii diagnostycznych u pacjentów, którzy nie wstępnej zachowawcze (stałe niewydolność niedokrwienie / / arytmie serca). Jeśli choroba wieńcowa znajduje się w angiografii, pacjent powinien być kontynuowana bez końca na aspirynę i inhibitora P2Y12 przez okres jednego roku, jeśli to możliwe. HNF powinno być kontynuowane przez 48 godzin lub LMWH lub fondaparynuksu powinno być kontynuowane przez czas trwania hospitalizacji maksymalnie osiem dni.

                                kiedy Początkowy zarządzanie zachowawcze planuje, inhibitory GP IIb / IIIa można rozważyć u wysokiego ryzyka niestabilnej dławicy piersiowej (UA) / non-ST elevation myocardial serca (NSTEMI) chorych oprócz kwasu acetylosalicylowego i inhibitora P2Y12 przed zabiegiem PCI, jeśli ryzyko krwawienia jest niewielkie. inhibitory GP IIb / IIIa nie zaleca się dodawać do kwasu acetylosalicylowego i inhibitora P2Y12 jeśli ryzyko krwawienia jest wysoka [Wytyczne] .

                                Jeśli angiografia diagnostyczna nie jest wymagane u pacjentów początkowo zachowawczo, pacjent powinien przejść testy warunków skrajnych. Jeśli po stress testów pacjenta okaże się niskiego ryzyka, pacjent powinien być kontynuowany w nieskończoność na aspirynę i inhibitorem P2Y12 powinno być kontynuowane przez co najmniej jeden miesiąc, a najlepiej do jednego roku. HNF należy kontynuować przez 48 godzin lub HDCz lub fondaparynuksu powinno być kontynuowane przez okres hospitalizacji maksymalnie do ośmiu dni.

                              1. Wykonaj cewnikowania w ciągu 24 do 48 godzin
                                • Wykonaj angiografii w ciągu pierwszych 24 godzin w przypadku pacjentów z rozpoznaniem ACS wysokiego ryzyka i wszystkich pacjentów, którzy są niestabilne lub mające objawy nawracające [Przegląd systematyczny] .
                                • Wczesna strategia inwazyjna jest korzystne w wielu pacjentów z NSTEMI lub UA wysokiego ryzyka, zwłaszcza w połączeniu z agresywną wspomagającej terapii medycznej. Oczywiście agresywne przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe środki powinny być stosowane, gdy istnieje nawracające objawy oraz ma możliwość, aby przejść do początku angiografii, takie jak opóźnienia związane z pogodą lub pracowni hemodynamiki nie jest dostępna. Jednakże, u pacjentów, którzy mają stać się niestabilny lub nawracające objawy, opóźnienie do koronarografii i przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej powinno być zminimalizowane.

                                  Przeciwwskazania do inhibitorów GP IIb / IIIa obejmują czynną lub niedawne krwawienie w ciągu ostatnich 30 dni, historię krwotoku śródczaszkowego, świeży udar niedokrwienny w poprzednich 30 dni, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze (powyżej 200/100 mm Hg), rozległy zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich sześciu tygodni, rozwarstwienie aorty, ostre zapalenie osierdzia lub płytek krwi poniżej 100000 mm3 (eptifibatyd jest przeciwwskazany u pacjentów, którzy są zależne od dializy) [Wytyczne]. [High Quality Dowody] .

                                  Analiza leczenia inwazyjnego w wysokiego ryzyka, głównie biomarkerów u pacjentów pozytywnych wykazały 25% redukcję śmiertelności całkowitej i 17% redukcję nawracających niezakończonych zgonem wczesnego inwazyjnego leczenia w porównaniu z leczeniem zachowawczym w średnim okresie obserwacji wynoszącym dwa roku [Przegląd systematyczny] .

                                  Trudno jest przewidzieć, którzy pacjenci rzeczywiście mają ACS po wstępnej ocenie na oddziale ratunkowym. Ponieważ ryzyko krótkotrwałe znaczącej zdarzenia sercowego może wynosić 10% [Wytyczne]. konieczne jest w celu leczenia każdego pacjenta, zgodnie z protokołem w procesie oceny. Grupa robocza zaleca metody standardowej lub krytycznego podejścia droga do tych pacjentów, że stara się w pełni zdiagnozować i stratyfikacji ryzyka. Tacy pacjenci powinni być obserwowani w izbie przyjęć przez co najmniej trzy godziny [Low Quality Dowody] lub dopuszczonych do jednostki ból w klatce piersiowej lub jednostki obserwacyjnej, gdzie można uzyskać seryjne biomarkery troponiny i oceny EKG. Istotne jest, aby wykonać seryjne ponownych klinicznych w okresie obserwacji, aby ustalić, czy objawy pogorszyły lub wstępna ocena kategoria ryzyka bazowego pozostaje dokładna. Wielu z tych pacjentów należy poddać obrazowania serca i stres oceny badań, a niektóre mogą wymagać ambulatoryjne skierowanie do kardiologa dla późniejszej oceny i zarządzania. To może okazać się stosowne rozważenie cewnikowanie diagnostyczne w pewnych podgrupach pacjentów [Wytyczne] .

                                1. Wczesna terapia dla pacjentów umiarkowanego ryzyka

                                  Zobacz notatek # 22, "Wczesna terapia," Adnotacja i nr 42, "Wczesna terapia dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka."

                                1. Ból w klatce piersiowej przyznać do jednostki lub monitorowane Bed

                                  Jeżeli ocena ryzyka pacjenta nie jest oczywiście w wysokiej lub niskiej kategorii ryzyka, a instytucja ma dział awaryjnego opartego jednostkę obserwacyjną ból w klatce piersiowej, przyznać się do jednostki ból w klatce piersiowej lub monitorowanym łóżku. W przeciwnym razie zaleca się leczenie za pomocą ścieżki krytycznej dla niestabilnej dławicy piersiowej o podobnym protokole na monitorowanym urządzeniu łóżku.

                                  Jednostka ból w klatce piersiowej ścieżka krytyczna zapewnia funkcje monitorowania, dedykowany pielęgniarka, seryjne markerów sercowych (markery powinny być negatywne dla co najmniej trzech godzin od przyjęcia do oddziału ratunkowego), a próby wysiłkowej po uprzedniej obserwacji do ostatecznej decyzji triage. Generalnie, po pomyślnym zakończeniu oceny, pacjenci mogą zostać zakwalifikowane jako niskiego ryzyka i bezpiecznie kontynuowane ambulatoryjnie w ciągu najbliższych kilku dni. W przypadku pozytywnego lub nieokreślony badania laboratoryjne, EKG lub stresu / test obrazowania, lub jeśli nie ma nawracające bóle w klatce piersiowej podczas okresu obserwacji, pacjent powinien być uważany wysokie ryzyko i udało się odpowiednio.

                                  Jeśli pacjent wymaga powtarzanych dawek nitrogliceryny i / lub nitrogliceryna dożylnych lub pasty, albo wymaga beta-blokerów w celu uśmierzania bólu, ocena pacjenta wysokiego ryzyka [Wytyczne] .

                                  Patrz adnotacji # 39, "Ocena ryzyka / Rozważmy jeśli trwające dyskomfort w klatce piersiowej Powtórz EKG," powyżej aby uzyskać więcej informacji na temat stratyfikacji ryzyka.

                                1. Pacjent ma pozytywny: Markery? Elektrokardiogram Zmiany? Niestabilna arytmia?

                                  Jeśli u pacjenta wystąpi nawrót dolegliwości w klatce piersiowej podczas okresu obserwacji, pacjent powinien być rozpatrzone z zawiodły interwencję jednostka obserwacji i powinny być uważane za duże ryzyko. Przyznać się do monitorowanego łóżka lub ustawienie oddziale intensywnej opieki medycznej. Jeśli seryjne markerów sercowych, troponiny T lub I na drugim pobraniu krwi są pozytywne, a u pacjenta rozwija się nowe lub dynamicznych zmian falowych ST-T, pacjent powinien być uważany wysokim ryzykiem. Czy u pacjenta rozwinie się niestabilny zaburzeń rytmu serca (częstoskurcz komorowy lub wieloogniskowych przykład kompleksy przedwczesnych komór, itp), on / ona należy również uznać wysokie ryzyko i dopuszczone.

                                  Większość pacjentów w tej kategorii będą mieli powikłań okresu obserwacji, a powinny zostać poddane stress test końcowy. Można to zrobić po dwóch negatywnych troponin przed wyładowaniem pacjenta u pacjentów, u których ustąpieniu objawów, lub mogą być organizowane dla ciągu 72 godzin po wypisie. Wybór testu wysiłkowego na bieżni wykorzystującego Bruce wynik bieżni powinny być preferowane u wszystkich pacjentów, którzy mogą chodzić i mają interpretowalnych EKG. W niektórych przypadkach dodatkowy obrazowania może być korzystne. Jeśli pacjent nie jest w stanie chodzić, stress test farmakologiczne należy rozważyć. Pacjentów wymagających ciągłego beta-adrenolityków mogą być kandydatami do obrazowania jądrowego zamiast standardowego testu wysiłkowego na bieżni. Pacjenci mogą być również uznane za wieńcowej angiografii tomografii komputerowej (CCTA). [High Quality Dowody]. [Low Quality Dowody] .

                                  Pacjenci z krótkich epizodów bólu w klatce piersiowej (mniej niż 20 minut), ale sugestywny przyspieszania i / lub klasa trzy lub cztery dusznicy bolesnej należy uznać za niskie ryzyko, jeśli rzeczywiście EKG można uzyskać podczas epizodów bólu w klatce piersiowej. Jeśli jednak badanie EKG nie można uzyskać podczas epizodu bólu w klatce piersiowej lub innych nietypowych cech są obecne, pacjent może być zarządzana jako ryzyka pośredniego i serca oceniano w jednostce obserwacyjnej.

                                  Jeśli diagnoza jest niskiego ryzyka UA, kontynuacją powołanie, najlepiej z kardiologiem, powinno być zrobione. W przeciwnym razie, follow-up z podstawowej opieki zdrowotnej może być również właściwe. Nominacje te powinny pojawić się w ciągu jednego do trzech dni. Jeśli ból w klatce piersiowej jest uważana za stabilną dusznicę bolesną i nonanginal ból w klatce piersiowej, układ do obserwacji z podstawowej opieki zdrowotnej powinny być ułożone w najbliższej przyszłości. Podstawowej opieki lekarz może chcieć śledzić algorytmu oceny klinicznej przewidzianej w pierwotnym dokumencie wytycznych.

                                1. Pacjent ma nieprawidłowy test funkcjonalny lub angiografii wieńcowej tomografii komputerowej (CCTA)?

                                  Jeśli pacjent ma stress test nienormalnego bez nawrotu objawów ACS, odnoszą go / ją jako ambulatoryjnych konsultacji kardiologicznej. Jeśli pacjent ma nawrót bardziej uporczywych objawów w spoczynku lub oznak narastającego anginy, uważają go / ją za wysokie ryzyko w tym ACS wytycznej.

                                  Uniesienia odcinka ST, zawał mięśnia sercowego (STEMI) algorytm adnotacje

                                1. Uniesienie odcinka ST na elektrokardiogram

                                Około 40% pacjentów z ostrym zawałem serca obecnie z uniesieniem odcinka ST. Mogą one być traktowane leki trombolityczne lub z awaryjnego koronarografii i PCI. Pacjentów z bólem w klatce piersiowej, ale bez uniesienia odcinka ST może być przyporządkowani do urządzenia telemetryczne, jeśli są hemodynamicznie stabilny i bezbolesne.

                                Wyposażenie bez możliwości PCI należy aktywować swoje ustalone procedury i kryteria służące do natychmiastowego transferu PCI.

                                1. Przezskórna interwencja wieńcowa Instrument-Capable?

                                  Główną rozróżnienie między szpitalami w zakresie zarządzania STEMI jest między szpitalami PCI-zdolny, które są ze STEMI ośrodki odbioru i szpitale non-PCI-zdolny, które są ze STEMI nawiązujące centra. Oba typy urządzeń muszą rozwijać multidyscyplinarnych systemów opieki STEMI, które zawierają przedszpitalnym identyfikację i aktywację, służb medycznych, protokoły transferu i docelowe [Wytyczne] .

                                  • Jeśli doświadczonych kardiologów interwencyjnych i szybki rozwój PCI dostępne są priorytety PCI nad trombolizy, jak PCI wykazano, aby być bardziej skuteczne w otwarciu ostro zablokowanych tętnic [Wytyczne] .
                                  • Czas otworzyć arterię jest kluczem do skutecznej pierwotnej PCI. Aktualny ACC / AHA wytyczne sugerują, że instytucje, które chcą stosować pierwotnej PCI dla STEMI powinna osiągnąć medianę drzwi-balon czas 90 minut lub mniej. ACC / AHA Consensus Panel ustawiono 60 minut medianę drzwi-balon czas jako punkt odniesienia dla najskuteczniejszych instytucji [Wytyczne] .

                                    Instytucje, które nie spełniają zalecanych razy zabiegów powinny rozważyć stosowanie preferencyjnego dożylnego leczenia trombolitycznego. Instytucje te powinny mieć z góry określony plan w leczeniu chorych z przeciwwskazaniami do trombolityczne .

                                    Pierwotna PCI może również odgrywać rolę w leczeniu NSTEMI / oporną dławicą piersiową, jeśli objawy dusznicy nie ustępują w ciągu godziny od wszczęcia agresywny przeciw dusznicy bolesnej terapii aspiryną, prasugrel, HNF, HDCz, beta-blokery i inhibitory GP IIb / IIIa lub seryjny EKG lub badanie echokardiograficzne wskazują na dużą ilość mięśnia sercowego na ryzyko.

                                    Aktualny wytyczne ACC / AHA zalecają leczenia naczynie sprawcy, jeśli jest to wykonalne i odroczenia surgical- lub PCI oparte rewaskularyzacji innych statków, dopóki pacjent ustabilizowała i klinicznie najbardziej odpowiednia strategia określona [High Quality Dowody] .

                                  1. Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) Dostępny w ciągu 90 minut?
                                    • Systemy powinny być na miejscu, aby przenieść pacjenta ze STEMI lub wysokiego ryzyka możliwości do angiografii w ciągu 90 minut, w miarę możliwości [High Quality Dowody] .
                                    • Gdy PCI, nie jest dostępna w ciągu 90 minut, stosować strategię wczesnego trombolityczne, przed przeniesieniem [Wytyczne] .
                                    • Pacjenci, którzy są najlepiej dostosowane do fibrynolizy obejmują sam "tych, którzy przedstawi wkrótce po objaw z niskim ryzykiem krwawienia." Pacjenci, którzy mogą odnieść największe korzyści z bezpośredniego transferu PCI obejmują pacjentów wysokiego ryzyka, osoby z wysokim ryzykiem krwawienia i pacjentów prezentujących ponad cztery godziny od wystąpienia objawów.

                                    1. Leki trombolityczne a następnie szybki transfer do obiektu PCI-Capable
                                      • Leki trombolityczne należy podawać wcześnie w przebiegu ostrego zawału serca czy laboratorium cewnikowania z doświadczonych pracowników nie jest łatwo dostępna [Wytyczne] .
                                      • Wskazania do trombolityczne

                                        • uniesieniem odcinka ST 1 mm lub więcej, w dwóch lub więcej sąsiadujących z odprowadzeń kończynowych lub
                                        • uniesieniem odcinka ST 2 mm lub więcej odprowadzeń lub
                                        • Nowe lub przypuszczalnie nowy LBBB; obniżenie odcinka ST o 2 mm lub więcej V1 V2 (True tylnego mięśnia sercowego), i dusznicy bólu w klatce piersiowej w zakresie od 30 minut do 12 godzin, w czasie, który jest nieprzeniknionej nitrogliceryny

                                        [High Quality Dowody]. [Low Quality Dowody]

                                      1. Leczenie trombolityczne było skuteczne w reperfuzji?

                                        Zgodnie z wytycznymi ACC / AHA dla pacjentów ze STEMI [Wytyczne] :

                                        Rescue PCI powinna być wykonywana u pacjentów poniżej 75 lat z uniesieniem odcinka ST lub LBBB, którzy rozwijają prądem w ciągu 36 godzin od zawału serca i nadają się do rewaskularyzacji, które można wykonać w ciągu 18 godzin od porażenia, chyba że dalsze wsparcie jest daremny, ponieważ z życzeniem pacjenta lub przeciwwskazania / nieprzydatność do dalszej opieki inwazyjnej.

                                        Wykonać ratunkową PCI u pacjentów z wystąpienia objawów w ciągu 12 godzin i ciężkiej zastoinowej niewydolności serca (CHF) i / lub obrzęku płuc (Killipa klasy 3).

                                        Rozważyć ratunkową PCI u pacjentów z jednym lub więcej z następujących czynności:

                                      1. Niestabilność hemodynamiczną lub elektryczny
                                      2. Uporczywe objawy niedokrwienne

                                      Ze względu na niepewność co do tej kwestii, grupa prac sugeruje kontemplacja konsultacji kardiologicznej w celu ułatwienia prawidłowego leczenia tych pacjentów.

                                      1. Kardiologia konsultacji dla pacjentów wysokiego ryzyka (o ile nie uzyskały już)

                                        Angiografia powinna być wykonywana u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem, jak określono w interwencji awaryjne algorytmu Adnotacja # 39 "Ocena ryzyka / Zastanów się, czy trwające dyskomfort w klatce piersiowej Powtórz EKG," powyżej.

                                        Trials (zbiorowo FRISC II i taktyka-TIMI 18) sugerują wczesnego leczenia inwazyjnego.

                                        • Wczesne diagnostyczna koronarografia i właściwe PCI lub CABG w ciągu 48 godzin od prezentacji jest zalecana w przypadku STEMI jest obecny.
                                        • Rozważmy pomostowania tętnic wieńcowych u pacjentów z lewej głównym trzech statku lub chorobą dwóch naczyń z gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej zaangażowanie i demonstracji niedokrwienia lub u pacjentów, którzy nie otrzymują idealne korzyści z PCI. Farmakologiczne lub test obrazowania stres może być pomocne, jeśli żywotność mięśnia sercowego jest niepewna i rewaskularyzacja jest brane pod uwagę.

                                          Rozważmy PCI u pacjentów z akceptowalnym anatomii, u których jego prognostycznym efekt został najwyraźniej udowodnione: znaczące wartości rezydualne niedokrwienie, CABG kandydata i niewydolności maksymalnej terapii medycznej (dwa z trzech leki), aby sterować dławica piersiowa lub przeciwwskazania do leków.

                                          Chorych z ostrym uniesieniem odcinka ST, niestabilności hemodynamicznej lub obu należy rozważyć dopuścić do krytycznego zespołu opieki. Reconsider wczesne stosowanie leków wspomagających. Gdy kwestia operacji jest wyjaśnione, należy rozważyć wczesne stosowanie inhibitora P2Y12 dla tych, u których planowana jest PCI. (Patrz algorytm interwencji w razie wypadku). Krytyczne opieki jednostki ustalonej kolejności wstęp jest wliczony w oryginalnym dokumencie wytycznych.

                                        1. Critical Care Pielęgnacja Jednostka: Przewlekłe Leki wspomagające / Phase One Rehabilitacja kardiologiczna

                                          Protokół powinien być na miejscu, aby poprowadzić rutynowych zleceń do ciągłego monitorowania, dostarczania tlenu, dożylnej terapii dostępu, działalności, badań laboratoryjnych i diagnostycznych, diety i leków.

                                          Następujące leki są zalecane:

                                          • Aspiryna powinno być kontynuowane. Aspiryna Wykazano, ponownego zawału serca i zmniejszenia śmiertelności długoterminowych i powinny być nadal możliwe, gdy. Stosowanie NLPZ i cyklooksygenazy (COX) -2 inhibitory mogą zmniejszyć kardioprotekcyjne korzyści z aspiryną [Odniesienie] .
                                          • inhibitory P2Y12 (klopidogrel / prasugrel / tikagrelorem). U chorych z alergią na aspirynę, inhibitory P2Y12 mogą być stosowane same i kontynuowano przez czas nieokreślony. U pacjentów poddawanych gołe lub stentu metalowego stentu uwalniającego lek, inhibitor P2Y12 powinno być kontynuowane przez co najmniej 12 miesięcy.

                                            Dla chorych z UA, NSTEMI lub STEMI bez rewaskularyzacji, którzy nie są w grupie wysokiego ryzyka krwawienia, klopidogrel / tikagrelor powinno być kontynuowane przez co najmniej jeden rok.

                                            Jeśli ryzyko zachorowalności z powodu krwawienia przeważa na korzyść leczenia inhibitorem P2Y12, wczesne należy rozważyć przerwanie. Jeśli inhibitorem P2Y12 zostało podane, coronary artery bypass surgery jest planowana, klopidogrel i tikagrelor powinny odbywać się co najmniej przez pięć dni i prasugrel przez co najmniej siedem dni przed zabiegiem ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia okołooperacyjnego. Prasugrel nie jest zalecana jako część podwójnego leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów z wywiadem udaru mózgu lub przemijający atak niedokrwienny (TIA), ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia.

                                            Po dyskusji budowania konsensusu, grupa prace ICSI przeciwzakrzepowe zaleca:

                                            • Ryzyko i korzyści z jednoczesnego stosowania klopidogrelu i PPI użytku musi być dokładnie ocenione i udokumentowane na indywidualnie dla każdego pacjenta.
                                            • Przerwać PPI jeśli nie ma silne wskazanie do jednego.
                                            • Rozważmy blokery H2 (famotydyna, Nizatidine i ranitydyna).
                                            • Pantoprazol nie hamuje CYP2C19 i jest rozsądnym rozwiązaniem. Jednakże, nie wykazano, aby mieć znaczenie w badaniach klinicznych [Low Quality Dowody] .
                                            • Beta-blokery *. Beta-blokery zmniejszają śmiertelność, readmisji i ponownego zawału serca zarówno choroby wieńcowej i CHF. Powinny one być wszczęte i / lub kontynuowane w miarę możliwości. Pacjenci, którzy mają przeciwwskazania kliniczne beta-blokerów w szpitalu powinien zostać ponownie rozważone leczenie beta-blokerem po wypisaniu ze szpitala [High Quality Dowody]. Przepisując beta-blokerów u chorych z AMI Jest to Centers for Medicare i Medicaid Services (CMS) / Miarą jakości Komisji Wspólnej.

                                              * Pokazana w dużych badaniach klinicznych w celu zmniejszenia śmiertelności sercowego we wszystkich MIS.

                                            • statyny. Pacjenci z rozpoznaniem OZW powinni być leczeni statynami. Statyny mogą zmniejszać nawracające incydentu niedokrwiennego po ACS, wszystkich przyczyn śmiertelności i rewaskularyzacji [Przegląd systematyczny]. [Low Quality Dowody]. [Średni Jakość Dowody].

                                              Dawkowanie należy rozpocząć od statyn niezależnie od wyjściowego lipoprotein o niskiej gęstości (LDL). Wyższy poziom LDL bazowego w momencie ACS przyciągnie więcej korzyści z terapii statynami niż niższe poziomy LDL [Low Quality Dowody] .

                                              Aby uzyskać więcej informacji na temat statyn, zobacz podsumowanie NGC z ICSI wytyczna Lipid Zarządzania u dorosłych.

                                            • Inhibitory ACE *. Inhibitory ACE są wskazane (blokery receptora angiotensyny, czy inhibitory ACE nie są tolerowane – Ponadto beta-blokery, jeśli jest to możliwe), dla większości pacjentów po AMI zmniejszyć śmiertelność i zachorowalność związaną z dużymi zawałów ze znacznym zaburzeniem czynności lewej komory serca, w celu zmniejszenia przebudowy komory niekorzystnie, które mogą spowodować dalsze zmniejszenie frakcji wyrzutowej, i potencjalnego zmniejszania przyszłość MI i udaru mózgu. Rozważmy hydralazyny / diazotan izosorbinian jeśli nietolerujących inhibitorów ACE lub blokery receptora angiotensyny lub czy lek jest przeciwwskazany.

                                              * Pokazana w dużych badaniach klinicznych w celu zmniejszenia śmiertelności sercowego we wszystkich MIS.

                                            • Blokery kanału wapniowego mogą być użyteczne do kontroli ciśnienia krwi i bólu niedokrwiennego, kiedy beta-blokery są przeciwwskazane, ale należy unikać u pacjentów z zaburzeniami czynności lewej komory lub niewydolność serca. Krótkim działaniu blokery kanałów wapniowych dihydropirydyny (np nifedypina) mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem i powinno się unikać ostrych zespołów niedokrwienia.
                                            • Doustne azotany mogą korzystać wybranych chorych z dławicą pozawałowej lub CHF.
                                            • O niskiej masie cząsteczkowej heparyny Wykazano, że jest skuteczniejsza od HNF z OZW bez uniesienia odcinka ST, i korzystnie mogą być stosowane w podawaniu podskórnym (na przykład sól sodowa enoksaparyny 1 mg / kg co 12 godzin). HNF / LMWH można kontynuować w ciągu dwóch do czterech dni i utrzymuje się aż konwersja na warfarynę jest zakończona. Jeśli stosuje się HNF, dawka powinna być regulowana w celu utrzymania aktywowanego częściowego czasu tromboplastyny ​​od 50 do 75 sekund.
                                            • warfaryna Terapia może być wszczęte w pewnych sytuacjach klinicznych (np pozawałowej CHF lub zawał przedni z dużym ryzykiem zakrzepu lewej komory) tak szybko, jak stabilność kliniczna jest osiągnięty i inwazyjne badania diagnostyczne są zakończone. Zazwyczaj docelowy INR wynosi 2,0 do 3,0.
                                            • Doustne leki przeciwarytmiczne nie są zalecane, zwłaszcza gdy funkcja lewej komory jest zmniejszona. Octan Flekainid i chlorowodorek sotalol należy unikać u pacjentów z poważną chorobą strukturalną serca, chyba że wyraźnie wskazano na podstawie badania elektrofizjologicznego o zwalczaniu zagrażających życiu arytmii komorowych. Beta-blokery są obecne lekiem z wyboru, kiedy tolerowane. Rutynowe stosowanie chlorowodorku amiodaronu w post-MI u chorych z ektopii nieutrwalonego komór nie wykazano, aby zmniejszyć śmiertelność.
                                            • zaprzestanie tytoniowe powinna być skierowana tak szybko, jak to możliwe dla pacjentów, którzy palą, czy korzystają z produktów tytoniowych.
                                            • kontrola glikemii. zalecana jest ścisła kontrola stężenia glukozy we krwi u pacjentów z cukrzycą. Pacjenci z cukrzycą mają większą śmiertelność krótkoterminową i długoterminową po AMI niż u pacjentów bez cukrzycy [Low Quality Dowody]. Cukrzyca jest niezależnym czynnikiem prognostycznym śmiertelności po inne ACSS [Low Quality Dowody]. Nawet u pacjentów bez wcześniejszego rozpoznania cukrzycy, hiperglikemii na dopuszczenie do AMI jest związana z większą śmiertelnością niż te bez wzniesień glukozy. Ostatnie badania [High Quality Dowody] mają istotne ograniczenia w zakresie skuteczności kontroli glikemii u pacjentów z ostrym zawałem serca. Czy kontrola glikemii jest wystarczający do zmniejszenia chorobowości i śmiertelności nie jest udowodnione w tym czasie. Ze względu na brak przekonujących dowodów, cele glukozy podczas AMI nie są jasno zdefiniowane. Wcześniej, w wytycznych ACC / AHA dla STEMI zaleca wlew insuliny do "normalizować" poziom glukozy we krwi u pacjentów z obu kursów nieskomplikowanych i skomplikowanych. 2009 Focused Aktualizacja zaleca zasadne jest użycie schematu opartego na insulinę w celu osiągnięcia i utrzymania poziomu glukozy poniżej 180 mg / dl, unikając jednocześnie hipoglikemii u chorych ze STEMI z obu skomplikowanej lub niepowikłanym przebiegu [Wytyczne] .
                                            • Phase One Rehabilitacja kardiologiczna

                                              Dzięki skróconej długości pobytu, pojętny chwile może być ograniczona. W rezultacie, terminowe rozpoczęcie edukacji na modyfikacji stylu życia jest bardzo ważna. Faza pierwsza rehabilitacja kardiologiczna powinna rozpocząć się tak szybko, jak pacjent jest stabilny i bezbolesne. Cele są w celu zminimalizowania negatywnych skutków unieruchomienia, ocenić odpowiedź hemodynamiczną do ćwiczeń, zarządzać psychospołecznych problemów z chorobami serca i edukacja pacjenta i rodziny na temat zmiany stylu życia w tym:

                                              • zaprzestanie tytoniowe
                                              • wskazówki dietetyczne tym serca zdrowej diety
                                              • Zarządzalny schemat ćwiczeń
                                            1. Komplikacje?

                                              powikłań arytmii obejmują bradykardię zatokową, MöBitz I blok (Wenckebach), MöBlok Bitz II, całkowity blok serca lub asystolia, przedwczesne skurcze komorowe (PVC), częstoskurcz komorowy, migotanie komór, przyspieszony rytm idioventricular i nadkomorowe zaburzenia rytmu serca (trzepotania przedsionków, migotanie przedsionków i częstoskurcz nadkomorowy). powikłania niedokrwienne obejmują pozawałowej dusznicy bolesnej. Powikłania mechaniczne obejmują brodawkowatego dysfunkcję mięśni, zerwanie z istotnej niedomykalności mitralnej, pęknięcie przegrody komorowej, zawał serca, pęknięcie prawej komory, zapalenie osierdzia lub bez tamponady, dysfunkcji lewej komory oraz powstawanie tętniaka [Low Quality Dowody] .

                                            1. Zobacz Algorithm powikłania ostrego zawału serca

                                              Przenieść do ośrodka PCI-zdolne żadnych pacjentom po zawale powikłań, takich jak te opisane powyżej.

                                              Pacjenci powinni być przenoszone z krytycznego zespołu opieki jednostce telemetrii lub step-down, gdy są one bezbolesne, hemodynamicznie stabilny i spotkać protokołu przez tę instytucję o dopuszczenie do urządzenia telemetrycznego (zwykle od 12 do 24 godzin po MI). Przerwanie monitorowania akcji serca należy rozważyć u pacjentów, którzy osiągają stabilność elektryczną (zwykle w ciągu trzech dni od zawału).

                                              Ocena frakcji wyrzutowej jest ważne w przewidywaniu rokowania. Większość pacjentów należy poddać echokardiografii lub inne oceny frakcji wyrzutowej lewej komory serca. Jako test bieżnia nie jest przydatna w przewidywaniu nawrotu zawału serca, należy rozważyć angiografii, gdy obniżenie odcinka ST lub dławica pojawiają się na początku leczenia. Rozważmy testów warunków skrajnych farmakologicznego, jeśli pacjent nie jest w stanie wykonywać. Jeżeli EKG nie jest do interpretacji, należy rozważyć obrazowanie stres (nuklearny lub echokardiograficznego).

                                              Pacjent bez wskazań wysokiego ryzyka następujących terapii leki trombolityczne może być rozwarstwione nieinwazyjnie do niskiego, średniego i wysokiego ryzyka.

                                              BNP jest sercowym neurohormon wydany na odcinku komory miocytów jako proBNP, które jest rozszczepiane enzymatycznie na N-końcowym proBNP (NT-proBNP), a następnie do BNP. Szereg badań prospektywnych i dużych zbiorów danych udokumentowali swoją wartość prognostyczną, niezależnie od konwencjonalnych czynników ryzyka zgonu u pacjentów ze stabilnymi i niestabilnymi zespołami wieńcowymi [Low Quality Dowody] .

                                              Gdy mierzony przy pierwszym kontakcie pacjenta lub w czasie pobytu w szpitalu i po jego zakończeniu, natriuretycznego peptydy są silnymi predyktorami zgonu zarówno krótko-, jak i długoterminowej u pacjentów ze STEMI i NSTEMI / UA [Low Quality Dowody] .

                                              Zwiększenie stężenia NT-proBNP wiąże się z proporcjonalnie wyższymi stopami krótko- i długoterminowej śmiertelności w ciągu jednego roku. Wartość prognostyczna była niezależna od poprzedniej historii niewydolności serca (HF) i klinicznych i laboratoryjnych objawów dysfunkcji lewej komory serca przy przyjęciu lub podczas pobytu w szpitalu [Low Quality Dowody]. Ponadto prognostyczne znaczenie podwyższonej BNP wydaje się być niezależne od wyników echokardiograficznych [Low Quality Dowody] .

                                              Pomiaru BNP lub NT-proBNP, mogą być uważane jako uzupełnienie oceny globalnego ryzyka u pacjentów z podejrzeniem ACS. Konieczne są jednak dalsze badania w celu określenia optymalnego leczenia podwyższonego poziomu peptydów natriuretycznych [Wytyczne] .

                                              Pacjenci, którzy są narażeni na zwiększone ryzyko niekorzystnego rokowania po zawale serca i którzy są kandydatami do interwencji krótkoterminowych należą te z dużą ilością martwicy mięśnia sercowego (frakcją wyrzutową poniżej 40%), rezydualnego niedokrwienia (dusznicę bolesną podczas hospitalizacji lub próby wysiłkowej) niestabilność elektryczne (powyżej 10 PVC / h), w lewo choroby tętnic głównego lub trzy naczynia wieńcowe, ograniczonej tolerancji wysiłku lub rzężenia / trzaski w ponad jednej trzeciej polami płucnymi.

                                              Następujące czynniki zwiększają ryzyko długoterminowe:

                                              • Wiek 70 lat lub dłużej
                                              • Poprzedni sercowego
                                              • Przednia ściana MI
                                              • Niedociśnienie tętnicze i tachykardia zatokowa
                                              • Cukrzyca
                                              • Płeć żeńska
                                              • Ciąg dalszy palenia
                                              • migotanie przedsionków
                                              • niewydolność serca
                                              • Pacjenci w stanie wykonywać więcej niż czterech równoważników metabolicznych (MET) miał mniej niż 2% ostatecznie do wystąpienia zgonu lub zawału serca w ciągu jednego roku w porównaniu z 18% dla osób w grupie wysokiego ryzyka [Średni Jakość Dowody] .

                                              1. Profilaktyka wtórna i Risk Factor Modyfikacja

                                                Wysiłki skierowane do ćwiczeń (jako środek wspomagający w leczeniu innych czynników ryzyka), gospodarki lipidowej, kontrola nadciśnienia i zaprzestanie palenia tytoniu może zmniejszyć śmiertelność sercowo-naczyniowy, poprawia wydolność, tłumią niedokrwienie mięśnia sercowego, opóźniają progresję i sprzyjające odwrócenia miażdżycy tętnic wieńcowych i zmniejszyć ryzyko dalszych zdarzeń wieńcowych [High Quality Dowody] .

                                              1. Zaprzestanie palenia tytoniu jest wyraźnie powiązany śmiertelności i zachorowalności po MI.
                                              2. Agresywne leczenie dyslipidemii może zmniejszyć późniejsze niedokrwienia mięśnia sercowego.
                                              3. Kontrola nadciśnienia tętniczego zmniejsza powtarzających się incydentów sercowych.
                                              4. same ćwiczenia są tylko umiarkowanie skuteczna w prewencji wtórnej.
                                              5. System zarządzania sprawami może być bardziej skuteczne niż typowe leczenie w długotrwałej modyfikacji czynników ryzyka.
                                              6. Inicjowanie depresję przesiewowych i opiekę medyczną w razie potrzeby.

                                              Kompletna i udokumentować następuje przed odprowadzeniem:

                                              • Edukacja pacjenta, która zawiera diagnozę absolutorium schemat medyczne, kwestie zmiany stylu życia i ograniczenia funkcjonalne (w tym wznowienia aktywności seksualnej i jazdy)
                                              • Planowanie z follow-up wizyty u lekarza pierwszego kontaktu
                                              • Kierowanie datę powrotu na rynek pracy. Pacjenci z osiadłych pracy często wracają do pracy w ciągu dwóch do trzech tygodni. Bardziej wymagający fizycznie pracy często mogą być wznowione w czterech do sześciu tygodni, chyba że znaczna niedokrwienie jest obecny.

                                              Pacjenci są zwykle uwalniane w czasie krótszym niż trzy dni po udanej pierwotnej PCI z dowodami całkowitą lub prawie całkowitą uratowanie zagrożonego mięśnia sercowego. Choć pacjenci powinni unikać forsownym wysiłku przez kilka tygodni w fazie gojenia stentu, wielu takich pacjentów może powrócić do osiadłych lub jedynie umiarkowanie aktywnych działań związanych z pracą w ciągu kilku dni od wypisania ze szpitala.

                                              Większość pacjentów z niepowikłanym MI powinny być odprowadzane w ciągu pięciu dni. Pacjenci poddawani pierwotnej PCI, którzy są w grupie niskiego ryzyka z niepowikłanym przebiegu mogą być odprowadzane na trzeci dzień. Wczesne reperfuzji oraz ostateczne angiografia odsłaniając niewielki lub żaden uraz lub chorobę resztkową coraz wykazano poprawę zawał ratownictwa i zwiększoną stabilność pacjenta. Tłoczenia może być indywidualnie w zależności od stopnia ratowniczych i stabilności. W wielu ośrodkach niektórzy pacjenci są bezpiecznie odprowadzane w ciągu 24 godzin, jeśli jest prawie kompletna ratownictwa [Low Quality Dowody] .

                                              1. Faza druga Rehabilitacja kardiologiczna — Jeśli możliwe

                                                Poradnia Rehabilitacji Kardiologicznej / wtórne programy profilaktyczne są zalecane dla pacjentów z rozpoznaniem STEMI lub NSTEMI. Szczególnej troski są pacjenci, którzy wykonują umiarkowane lub wysokie ryzyko lub mają wiele modyfikowalnych czynników ryzyka choroby wieńcowej i dla kogo trening fizyczny jest rozwiązaniem właściwym nadzorem.

                                                Istnieją wyjątki od tej rekomendacji, do których należą bariery ukierunkowanych na pacjenta, kryteriów dostawcy zorientowanych (takie jak pacjenta, który jest uważany za stan wysokiego ryzyka lub przeciwwskazania do wykonywania), lub bariery systemu opieki zdrowotnej (takich jak pacjenta, który zamieszkuje znaczna odległość od programu) [Wytyczne]. Jednak wiek, płeć, rasę czy status społeczno-ekonomiczny nie powinien ograniczać uczestnictwo w rehabilitacji kardiologicznej lub wtórnym programu profilaktyki [Low Quality Dowody] .

                                                Programy szkoleniowe Home ćwiczenia okazały się być korzystne w pewnych grupach pacjentów niskiego ryzyka, ale brakuje cennych elementów edukacji i grupowych interakcji [High Quality Dowody] .

                                                Niektórzy pacjenci czuł się w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia powikłań po rozładowania są bardziej prawdopodobne, aby wymagają monitorowania w trakcie ćwiczeń w bezpośrednim okresie po tłocznej. Istnieją mocne dowody na to, że programy rehabilitacji kardiologicznej wykazano zmniejszenie śmiertelności we wszystkich populacjach, w tym młodszym, bardziej selektywnych populacji, jak również socioeconomically i klinicznie różnorodnej, starszej populacji (w wieku 65 lat i starszych) [Średni Jakość Dowody] .

                                                U.S. Public Health Service opisana faza druga rehabilitacji kardiologicznej jako "kompleksowy program w tym oceny medycznej, określone ćwiczenia, serca modyfikacji czynników ryzyka, edukację i poradnictwo długoterminowym. Faza druga odnosi się do przychodni, medycznie nadzorowanych programów, które są zwykle zapoczątkowanych od jednego do trzech tygodni po wypisie ze szpitala i zapewnić odpowiednie monitorowanie EKG." W przeszłości, główny nacisk został oparty ćwiczenia, ale obecnie koncentruje obejmuje modyfikację czynnika ryzyka, edukację i poradnictwo.

                                              1. używanie tytoniu
                                              2. Kontrola ciśnienia tętniczego
                                              3. kontrola lipid
                                              4. Nawyków aktywności fizycznej
                                              5. Kontroli wagi
                                              6. leczenie cukrzycy
                                              7. Obecność lub nieobecność depresji
                                              8. wydolność wysiłkowa
                                              9. Przestrzeganie leków profilaktycznych

                                              Dodatkowe Cele Phase Two Rehabilitacji

                                              • Zwiększyć tolerancję wysiłku i wytrzymałość, aby umożliwić pacjentowi do wykonywania czynności życia codziennego, na poziomie, który wznawia lub przekracza ich dotychczasowego poziomu funkcji
                                              • Poprawa jakości życia
                                              • Poprawa samopoczucia psychicznego i zapewnić wsparcie emocjonalne
                                              • Zapewnienie wsparcia edukacyjnego i zasobów
                                              • Anatomia i fizjologia serca
                                              • Odżywianie
                                              • czynniki ryzyka chorób serca i modyfikacje
                                              • redukcja stresu
                                              • Emocjonalne aspekty choroby serca
                                              • leki nasercowe
                                              • Ćwiczenia aerobowe i progresję ćwiczeń
                                              • Serca objawy

                                              Receptę ćwiczenia będą rozwijane, biorąc pod uwagę następujące czynniki:

                                              • w przeszłości medycznej pacjenta
                                              • Najnowsze serca lub płuc wydarzenie symptomatologii, interwencji, frakcji wyrzutowej oszacować, komplikacji w procesie odzyskiwania
                                              • Identyfikacja czynników ryzyka
                                              • Obecne leki, wykorzystanie tlenu
                                              • W przeszłości ćwiczenia
                                              • Historia Ćwiczenia od zdarzenia sercowego
                                              • zaburzenia ortopedyczne
                                              • Bariery w uczeniu
                                              • Zawodowe i spędzania wolnego czasu

                                              Recepty ćwiczenie składa się z:

                                              Tryb – Nacisk kładzie się ćwiczenia aerobowe – Stała aktywność w zakresie od 30 do 40 minut, przy użyciu dużych grup mięśniowych. Opcje obejmują bieżnia, rower stacjonarny, leżący rower, Airdyne® rower, NuStep®, Maszyny eliptyczne, górne ergometr ciała, hala spacery i aerobik krześle. Czysta izometryczne ćwiczenia powinny być ograniczone do minimum, ponieważ może to prowadzić do dekompensacji lewej komory u pacjentów z prawidłową czynnością lewej komory ubogich.

                                              Częstotliwość – Dwa do trzech razy w tygodniu nadzorowane odwykowej i dodatkowego głównej programu ćwiczeń dziennie.

                                              Trwanie – Cel od 30 do 40 minut ogółem w tym pięć minut rozgrzewki i pięć minut schładzania.

                                              Intensywność – Początkowa intensywność ćwiczeń będzie oparta na rozpoznawaniu i poprzedniej historii ćwiczeń. Jeśli pacjent jest dopiero na początku programu ćwiczeń, szkolenie wstępne zazwyczaj wahają się od dwóch-trzech MET (na przykład dwóch-trzech mil na godzinę, 0% klasie na bieżni lub 25 do 50 watów na rowerze). U pacjentów z dławicą progu dwóch-trzech MET, trening fizyczny może nie być właściwe.

                                              Postęp – Stopniowy wzrost o 0,5-1,0 MET będzie przepisywany jako tolerowane z celem MET ustalana indywidualnie w początkowej sesji oceny.

                                              Tolerancję wysiłku i oceny Narzędzia

                                              Ćwiczenia tętno – Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wytyczna tętno zostanie obliczona. Dotyczy to pacjentów, którzy nie biorą beta-blokera i które okazały się tolerować tętno bez niedokrwienia.

                                              • Wiek skorygowane maksymalne tętno pomnożyć przez 60% do 75%
                                              • Wiek skorygowane pomnożyć przez 60% do 80%, jeżeli zatwierdzone przez lekarza
                                              • 20 do 30 powyżej, tętno spoczynkowe
                                              • Klasyfikowane stress test
                                              1. Przewlekłe Leki wspomagające / Zarządzanie ambulatoryjna
                                                • Następujące leki należy rozważyć zastosowanie terapii:
                                                1. Aspiryna należy podawać w nieskończoność, chyba przeciwwskazany lub źle tolerowany.
                                                2. inhibitorem P2Y12 przez 12 miesięcy powinien być podawany pacjentom po umieszczeniu stentów uwalniających leki.
                                                3. Beta-adrenolityki należy podawać w nieskończoność we wszystkich pacjentów, którzy mieli zawał ile nie ma przeciwwskazań.
                                                4. Pacjenci, którzy nie otrzymują beta-blokera w ciągu pierwszych 24 godzin z powodu wczesnych przeciwwskazań powinny zostać ponownie wprowadzone do stosowania beta-blokera.
                                                5. Inhibitory konwertazy angiotensyny inhibitory powinny być podawane do wszystkich pacjentów z historią ostrego zawału serca. Korzyścią jest większe, gdy frakcja wyrzutowa lewej komory jest mniejsza niż 40%.
                                                6. Statyny należy stosować u wszystkich chorych z ACS ile nie ma przeciwwskazań. U wszystkich chorych z ACS, celem LDL powinno być LT, 100 mg / dl, z możliwością LT 70 mg / dl u pacjentów wysokiego ryzyka bardzo.

                                                  (Patrz podsumowanie NGC z ICSI Lipid Zarządzania u dorosłych wytycznej.)

                                                7. Rozważmy azotany ustnej u pacjentów z dławicą bieżąco.

                                                Kontynuować stosowanie dojelitowe aspiryny lub aspiryny plus inhibitora P2Y12 gdy jest to wskazane. Zastosowanie beta-bloker po MI wykazano zmniejszenie niedokrwienia i zapobiegania arytmii ponownego zawału serca oraz poprawę przeżycia. Pacjenci z dużymi zawałów przednich mogą korzystać z terapeutycznego leczenia warfaryną (INR 2-3), zwykle przez 3 miesiące w celu zmniejszenia ryzyka zatorowości układowej.

                                                Większość pacjentów powinny otrzymywać statyny (lub alternatywne leki obniżające poziom lipidów jeśli nietolerujących statyn) przy wypisie ze szpitala. Hipolipemizującej leczenie należy rozważyć u chorych, którzy przeszli PCI lub CABG oraz pacjentów, u których stężenie LDL lipoprotein o poziom cholesterolu wynosi 70 mg / dl lub więcej. Blokery kanału wapniowego należy rozważać jedynie u chorych z NSTEMI, którzy nie mogą przyjmować beta-blokerów i pacjentów bez niewydolności serca lub zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej komory. azotany doustny należy rozważyć u chorych z niedokrwieniem trwającym [Low Quality Dowody] .

                                                1. Faza trzecia / Faza czwarta Rehabilitacja kardiologiczna w stosownych przypadkach

                                                  Faza trzecia Rehabilitacja kardiologiczna

                                                  Faza czwarta Rehabilitacja kardiologiczna

                                                  Fazy ​​czwartej rehabilitacji serca rozpoczyna się po żądanej pojemności funkcjonalna została osiągnięta (zwykle większa niż lub równa osiem MET) i / lub maksymalne pochłanianie tlenu (VO2 max) osiągnęła plateau. Konserwacja jest głównym celem. Recepta ćwiczenia powinny być kontynuowane na koniec fazy trzeciej, chyba dławica piersiowa lub ćwiczenia nietolerancji rozwija, z których każdy wymaga zaprzestania ćwiczeń i pilnej pomocy lekarskiej.

                                                  Powikłania ostrego zawału mięśnia sercowego Algorytm adnotacji

                                                  Antyarytmiczne powikłania w tym bradykardia zatokowa, MöBitz I (Wenckebach), kompleksy przedwczesnych komorowych, przyspieszone idioventricular rytm i nadkomorowe zaburzenia rytmu serca (przejściowa trzepotanie przedsionków, migotanie przedsionków, częstoskurcz nadkomorowy i niestabilnością hemodynamiczną) są ogólnie łagodne i mogą wymagać leczenia objawowego. Przejściowa MöBlok Bitz II z MI można leczyć objawowo. Stała stymulacja jest wskazana trwałe i objawowe drugiego i trzeciego stopnia bloku przedsionkowo-komorowego [Low Quality Dowody] .

                                                  CMS — Wskazania przykryciem na defibrylatorów

                                                1. Udokumentowany epizod zatrzymania krążenia z powodu migotania komór (VF), a nie z powodu przejściowej lub odwracalnej przyczyny
                                                2. Udokumentowane tachyarytmii komorowej przedłużonym albo spontanicznym lub indukowanym przez badania elektrofizjologicznym, nie związanych z AMI, a nie ze względu na charakter przejściowy lub odwracalne przyczyny
                                                3. Udokumentowane rodzinnych lub odziedziczone warunkach z wysokim ryzykiem wystąpienia tachyarytmii komorowej zagrażających życiu, takich jak zespół wydłużonego QT lub kardiomiopatią przerostową
                                                4. chorobę wieńcową przebiegającą z udokumentowaną uprzedniego MI, frakcji wyrzutowej mniej niż 35%, a indukowany tachyarytmii komorowego lub migotania komór w badania elektrofizjologiczne
                                                5. Udokumentowane przed MI, frakcja wyrzutowa mniejsza lub równa 30%, a QRS okres większy niż 120 ms (pacjent nie musi mieć New York Heart Association [NYHA] Klasa IV niewydolność serca, wstrząs, CABG, PCI, MI w ciągu trzech miesięcy lub konieczność rewaskularyzacji wieńcowej lub przewidywane przeżycie mniej niż jeden rok)
                                                6. U pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową, udokumentowaną przed MI, klasa NYHA II i III niewydolność serca i frakcją wyrzutową lewej komory mniejszej lub równej 35% dłużej niż dziewięć miesięcy

                                                Dodatkowe wskazania można znaleźć w witrynie sieci Web CMS.

                                                Zapoznaj się z dokumentem oryginalnym wytyczna więcej informacji na temat leczenia arytmii powikłań, w tym bloków przedsionkowo-komorowego / wiązek arytmii komorowych, branży, przyspieszone idioventricular rytm i arytmie nadkomorowe.

                                                powikłania niedokrwienne obejmują pozawałowej dusznicy bolesnej.

                                                Leczenie dławicy pozawałowej powinny być skorelowane ze zmianami w EKG, jeśli to możliwe. Optymalne leczenie składa się z beta-blokerów i długo działających azotanów. Jeśli beta-blokerów nie są tolerowane lub są nieefektywne działanie i lewej komory nie jest znacząco obniżone, można stosować blokerem kanału wapniowego. Wczesne koronarografia powinny być brane pod uwagę. Angina po zawale mogą być mylone z zapaleniem osierdzia. Formacja tętniaka powinno być brane pod uwagę.

                                                Monitorować pacjentów pod kątem powikłań mechanicznych podczas opieki szpitalnej i rady pacjentów szukać pilnej opieki pokojowej przez objawów powikłań po wypisie.

                                                Mechaniczne powikłania mogą obejmować brodawkowatego dysfunkcję mięśni lub zerwanie z istotnej niedomykalności mitralnej, pęknięcie przegrody komorowej, zawał serca, pęknięcie prawej komory, zapalenie osierdzia lub bez tamponady, dysfunkcji lewej komory oraz powstawanie tętniaka.

                                                Zawał pęknięcie jest częstą przyczyną nagłego zgonu po AMI. Objawy lub ustalenia obejmują wymioty, uporczywy niepokój, lęk i uniesienia odcinka ST fali trwały na EKG. Pęknięcie następuje zwykle w ciągu pięciu do siedmiu dni od zawału. Lewej komory Pęknięcie wolnej ściany prowadzi do hemopericardium i późniejszej śmierci z tamponady. Zawarty pęknięcia mogą prowadzić do powstawania tętniaka. Zalecane jest chirurgiczna resekcja.

                                                Ryzyko wystąpienia dysfunkcji lewej komory i niewydolności serca późniejszej znacznie wzrasta u pacjentów z szerszej MI. Ograniczone rozkurczowego napełniania wzory na echokardiografii może przewidzieć późniejszą kliniczne niewydolności serca.

                                                Zapoznaj się z dokumentem oryginalnym wytyczna aby uzyskać więcej informacji.

                                                Specjalne obróbce algorytmu Adnotacje

                                                1. Objawy, krew tętnicza Gazy Chest X-Ray Zaproponuj płucne zator?
                                                  • Objawy mogą obejmować duszność, przyspieszony oddech, ból opłucnowy w klatce piersiowej.
                                                  • Odkrycia fizyczne bardzo zmienne, mogą obejmować gorączkę, świszczący oddech
                                                  • EKG – niespecyficzne zmiany ST-T
                                                  • RTG klatki piersiowej – normalna, wysięk w opłucnej, w kształcie klina naciek
                                                  • Gazometrii krwi – zaburzenia A-gradient
                                                  1. Objawy, krew tętnicza Gazy Chest X-Ray Zaproponuj odma?
                                                    • Idiopatyczna lub spontaniczna odma – nagłe pojawienie się ból opłucnowy w klatce piersiowej i duszności (ból opłucnowy bardziej widocznym z małym odmy, duszność z duża)
                                                    • Gazometrii krwi tętniczej może być nieprawidłowe
                                                    1. Rozważmy piersiowej Tube i hospitalizacji
                                                      • Odma większa niż 10% do 20%, zwykle wymaga rurę piersiowej
                                                        • Pierwotne odma – występuje u zdrowych osób (idiopatyczne najczęściej u młodych mężczyzn wysokich, catamenial związany z endometriozą i miesiączki) [Low Quality Dowody]
                                                        • Wtórny odma – przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), astmę, zapalenie płuc, mukowiscydoza [Low Quality Dowody]
                                                        • Leczenie ambulatoryjne możliwe, jeśli pacjent progresji mało prawdopodobne i wiarygodne
                                                          • Dążenie cewnika następnie przez kilka godzin obserwacji
                                                          • Cewnik stały przymocowany do zaworu Heimlich
                                                          • Leczenie szpitalne jest odma jeśli objawy wtórne lub znaczące
                                                          • Reabsorpcji powolne – 1,25% dziennie

                                                          Niekardiologicznych Powoduje Algorytm adnotacje

                                                          1. Ból w klatce piersiowej powtarzalne Czułość na egzaminie, nr Wzrost troponiny lub zmiany odcinka ST w EKG

                                                          Badanie powinno również kierować potencjalnych niekardiologicznych przyczyny objawów chorobowych, takich jak wybitni szmerów (zapalenie wsierdzia), osierdzia rub tarcia (zapalenie osierdzia), gorączka i nieprawidłowych dźwięków płuc, zapalenie płuc, ból w klatce piersiowej po powtarzalnym palpacyjnie (mięśniowo-szkieletowego) [Low Quality Dowody] .

                                                          1. Objawy, cechy, Chest X-Ray Zaproponuj opłucnej lub miąższu płuc choroby?

                                                            Pacjenci z chorobą płuc lub opłucnej często mają prezentujący skargi bólu w klatce piersiowej lub bez duszności. Szczegółowy wywiad, badanie przedmiotowe, EKG, RTG klatki piersiowej i badania laboratoryjne zazwyczaj często sugerują rozpoznanie. Diagnostyka różnicowa obejmuje POChP, astmy, procesy zakaźne i nowotwory. Szczególne zarządzanie tych diagnoz jest poza zakresem niniejszych wytycznych.

                                                            Decyzje farmakokinetyczne są w dużej mierze zależy od stabilności pacjenta. Początkowe leczenie musi być skierowany w leczeniu wszelkich niestabilność i poszukiwania etiologii objawów. Puls, ciśnienie krwi, oddechów, a poziom świadomości muszą zostać ocenione. Inne czynniki, które należy wziąć pod uwagę to wiek, ogólny stan zdrowia i immunokompetencji i niezawodności. Jeśli pacjent jest labilne lub niestabilne lub zagrożonych niestabilny, przyznać pacjenta [Low Quality Dowody] .

                                                          1. Objawy i oznaki Zaproponuj klatki piersiowej / Costochondritis?

                                                            Costochondritis (zespół Tietze, w międzyżebrowej mięśniowa szczep) może objawiać się bólem w klatce piersiowej. Jeśli nie jest odpowiednio skierowana, pacjent będzie wielokrotnie przedstawić do oceny bólu w klatce piersiowej. Istotne jest, że z tej okazji do nauczania zostać zmaksymalizowane [Low Quality Dowody] .

                                                          1. Aspiryna, acetaminofen, klatki piersiowej i odpoczynku Graded powrót aktywności / Wspomagające zabiegi, które należy uwzględnić

                                                            Nie należy zakładać, że ponieważ jest szczególnie odcinek bólu w klatce piersiowej została przypisana niekardiologicznych powodują, że pacjent powinien być zatem leczone środkami, które zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe. Niektórzy autorzy wyrażali obawy co do bezpieczeństwa i skuteczności stosowania niesteroidowych leków nawet w zdrowej populacji [Low Quality Dowody]. W związku z tym grupa robocza zaleca, aspiryna, paracetamol, miejscowe strategie w tym zimna i ciepła, delikatne rozciąganie i unikanie podnoszenia ponad 10 funtów. w ciągu 48 godzin w postaci pierwszych interwencji. Jeśli ból jest umiejscowione na złączu, miejscowe leki NLPZ, takie jak diklofenak (żel Voltaren, Flector płatka) mogą być skuteczne. Środki te mają ograniczone wchłanianie ogólnoustrojowe szacowane na 6%, a więc zapewnić znacznie zmniejszone ryzyko nerek w porównaniu do stosowanych ogólnoustrojowo NLPZ. Jeśli obszar jest ponad mięśni obszaru, a następnie miejscowe LIDODERM plaster może oferować częściową ulgę dziennie.

                                                            Jeśli ból jest przewlekłym charakterze, oprócz mowa z powrotem do ich lekarza pierwszego kontaktu, pacjent może być oferowane gabapentynę lub innych leków stosowanych w leczeniu bólu neuropatycznego, takie jak trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) lub serotoniny–inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny (SNRI). środki rozluźnienie mięśni, takie jak cyklobenzaprinu tyzanidyny, baklofen lub benzodiazepin są nie tylko nieskuteczne, ale mogą predysponować pacjenta w kierunku zwiększonego zużycia leków (patrz podsumowanie NGC o ocenę wytycznych ICSI i leczeniu przewlekłego bólu).

                                                            Niezbędny techniki non-farmakologiczna zarządzania ból nie należy zapominać. Wpływ higieny snu, odpowiednie codziennych ćwiczeń aerobowych, techniki fizykoterapii i odczulania są niezbędne do odzyskania pełnej funkcji (patrz podsumowanie NGC o ocenę wytycznych ICSI i leczeniu przewlekłego bólu).

                                                            Powszechnie historia, badanie fizykalne i badania laboratoryjne będą sugerować rozpoznanie pokarmowego. Ponadto ocena ta jest poza zakresem niniejszych wytycznych.

                                                            Jeśli lekarz, po wstępnej ocenie i obróbce, nie dojść do diagnozy najprawdopodobniej pracuje, on / ona może wrócić i przemyśleć całą diagnostyce różnicowej po raz drugi, aby mieć pewność, że żadna poważna choroba została pominięta , Lekarz może wówczas trzeba przekierować jego / jej poszukiwania diagnozy warunków określonych w odcinku piersiowym kręgosłupa i klatki piersiowej nerwów. Inne względy są zaburzenia lękowe i Somatyzacja. Mogą one być mniej lub bardziej oczywiste po starannym rozważeniu.

                                                            Diagnostyka różnicowa piersiowego kręgosłupa i klatki piersiowej nerwobóle obejmują przerzutowego nowotworu złośliwego, szpiczaka mnogiego, procesy stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zapalenie szpiku, kifoskolioza i półpasiec.

                                                            Nietypowy ból w klatce piersiowej związane z wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej jest słabo poznany objawem [Low Quality Dowody] .

                                                            Klinika Evaluation Algorytm Adnotacje

                                                          1. Początkowa Focused for History wysokiego ryzyka, badanie fizykalne i inne ustalenia

                                                          Historia powinna zawierać charakterystykę bólu, pogłębiając lub łagodzeniu objawów związanych czynników, oraz czynniki ryzyka choroby wieńcowej. Badanie przedmiotowe powinno obejmować staranne badanie układu krążenia i płuc, badanie naczyń obwodowych, nadciśnienia i oceny i hipercholesterolemii. Badania laboratoryjne mogą obejmować EKG spoczynkowe, RTG klatki piersiowej, stężenie hemoglobiny i innych, jeśli to wskazane klinicznie [Low Quality Dowody] .

                                                          bruits szyjne, choroby naczyń obwodowych i xanthomas badanie fizykalne wskazują na większe prawdopodobieństwo zachorowania na chorobę wieńcową. EKG odpoczynku mogą przedstawiać dowody poprzedniego sercowego.

                                                          Bezpośredni edukacji dostawcą ku zakończeniu oceny historii.

                                                          Objawy wysokiego ryzyka początkowe objawy obejmują:

                                                          • Ciężkie lub ciągły ból
                                                          • Ból trwający 20 minut lub więcej
                                                          • Nowy ból w spoczynku lub przy minimalnej aktywności
                                                          • ciężka duszność
                                                          • Utrata przytomności
                                                          • Niedociśnienie lub inne oznaki underperfusion
                                                          • Tachykardia lub bradykardia
                                                          • obrzęk płuc, sinica
                                                          • Uniesienie odcinka ST większe niż 1 mm na dwóch sąsiednich odprowadzeniach sugerującymi AMI
                                                          • Nowa fala zmian ST lub T
                                                          • obniżenie odcinka ST większe niż 1 mm w spoczynku
                                                          • Nowy LBBB
                                                          1. Inicjowanie alarmowe Interwencje i przenieś się do SOR jako właściwy

                                                            Zainicjować awaryjne odpowiednio interwencji i przenieść pacjenta tak szybko jak to możliwe dla dalszej interwencji awaryjnych.

                                                          1. Diagnostyka choroby wieńcowej bezpieczne?

                                                            Typowa dławica piersiowa, jeżeli stabilny przez 60 dni i bez dowodów zawałem serca, może być traktowane pod podsumowaniem NGC wytycznej ICSI Stabilny Choroba wieńcowa.

                                                            Gdy choroba wieńcowa jest pośrednim prawdopodobieństwem, test stres może przyczynić się informacje uzupełniające. Gdy choroba wieńcowa jest mało prawdopodobne w oparciu o bardzo nietypowych objawów i niską częstość występowania choroby wieńcowej wśród ludności, do którego należy pacjent, testy warunków skrajnych mogą być mylące.

                                                          1. Wybierz Stress test lub rozważyć skierowanie kardiologii

                                                            Wybierz najlepszy typ test wysiłkowy na podstawie:

                                                            • Spoczynkowe cardiogramobraz
                                                            • Możliwość chodzić pacjenta
                                                            • wiedza lokalna
                                                            1. Pacjent może chodzić?

                                                              U pacjentów, którzy nie mogą wykonywać, należy rozważyć próbę farmakologiczną stres i obrazowania (z adenozyny, dipirydamol lub dobutaminy). Wysiłek fizyczny jest najbardziej fizjologiczną formą stresu krążenia. Jeśli ktoś ma wątpliwości, na ile pacjent będzie mógł chodzić, to może być jeszcze warto próbować bieżni ćwiczenia. Od czasu do czasu pacjent z ograniczeniem ortopedycznej może być w stanie wykonać ergometrze rowerów [Low Quality Dowody] .

                                                            1. Odpoczynek Elektrokardiografia zinterpretować niedokrwiennego zmiany?

                                                              Zaznaczone EKG spoczynkowe zaburzenia, takie jak LBBB, przerost lewej komory, z repolaryzacji komór nieprawidłowości sprzed wzbudzenia lub komorowej tempie rytm, czynią wykonywania EKG nieinterpretowalną -tę zmian niedokrwiennych. Pacjenci z mniej niż 1 mm spoczywającej obniżenie odcinka ST może ulegać standardowym EKG testów warunków skrajnych, o ile lekarz zdaje sobie sprawę, że dalsze obniżenie odcinka ST z ćwiczeń ma minimalne znaczenie diagnostyczne. Zaleca się, aby pacjenci, którzy są na digoksyny przechodzą badania obrazowe od digoksyna może powodować nieprawidłowe obniżenie odcinka ST. Stabilna nieprawidłowości z ćwiczeń jest uspokajający [Wytyczne]. [Low Quality Dowody] .

                                                              Gdy EKG spoczynkowe jest wyraźnie nieprawidłowe, należy użyć testu obrazowania ćwiczenia (stres, stres promieniotwórczymi echokardiograficzne perfuzji lub stres promieniotwórczymi ventriculogram) [Low Quality Dowody] .

                                                              Użyj protokołu Bruce’a, zmodyfikowany, jeśli zajdzie taka potrzeba dla osłabionych pacjentów. Odpowiedniość ćwiczeń i zawału wezwanie jest powszechnie akceptowane jako uzyskanie większej niż lub równej 85% dla wieku maksymalnej częstości akcji serca. Protokół Bruce, ze względu na szerokie zastosowanie i długoterminowej obserwacji dostarcza najbardziej wiarygodne informacje prognostyczne [Wytyczne]. [Low Quality Dowody] .

                                                              Stress test prognozuje rokowanie pacjenta, a także wykazanie obecności lub braku choroby wieńcowej. Spośród tych dwóch rodzajów informacji, pierwsze, ustalenie rokowania pacjenta, jest bardziej wiarygodne.

                                                              Ustalenia z bieżnią, która oznaczać złego rokowania są następujące:

                                                              • Słaba tolerancja wysiłku
                                                              • niedociśnienie
                                                              • Oznaczono nieprawidłowości ST przy niskim obciążeniu
                                                              • Odwrotnie, dobra tolerancja wysiłku na wysokie tętno i ciśnienie krwi oznacza dobre rokowanie, nawet jeśli EKG wysiłkowe jest dość nietypowe (na przykład, pacjent, który idzie dziewięć minut i ma 1 mm bezobjawowe obniżenia odcinka ST).

                                                                Mark i in. (Duke wynik bieżnia) zatwierdzone łatwym w obsłudze wynik bieżni które stratifies chorych z grupy wysokiego, pośrednim i niskim ryzyku. Książę wynik bieżnia została opracowana z retrospektywnym badaniu 2,842 hospitalizowanych. Został on prospektywnie testowane na populacji pacjentów ambulatoryjnych 613 z końcowego śmiertelności pacjentów. W związku z tym, że jest dobrze potwierdzone, a najlepszy pomiar dla prognostycznego interpretacji testów bieżni.

                                                                Wynik Duke większa lub równa pięć jest powszechnie akceptowane jako punktacją i tacy pacjenci mogą być zrzucane do domu z obserwacji w ciągu 72 godzin.

                                                                [High Quality Dowody]. [Low Quality Dowody]

                                                                Naprężeniu cardiogramobraz może być pozytywna, ale bez cech, które oznaczają się ze złym rokowaniem, jak wspomniano powyżej. Na przykład, 65-letni mężczyzna z nietypowym anginy i 1 mm obniżenia odcinka ST po 10 minutach ma dobre rokowania, mimo że ma chorobę wieńcową.

                                                                Ze względu na ograniczoną spoczywającej nieprawidłowości, wydolności fizycznej, ograniczenie częstości akcji serca lub drobnych nieprawidłowości ćwiczenia, testy mogą nie być wyraźnie normalną, czy nie, ale wnioski z bieżnią wysokiego ryzyka są nieobecne [Low Quality Dowody] .

                                                                Zwykły test może potwierdzić wrażenie klinicznych objawów niekardiologicznych. Patrz kardiologii, jeśli objawy są niepokojące, mimo normalnego testu wysiłkowego.

                                                                W porównaniu z prognostycznej informacji zawartych w teście warunków skrajnych, informacje diagnostyczne jest bardziej zmienny. Lekarz powinien rozważyć:

                                                              1. Jak badania wstępnego oszacowania prawdopodobieństwa choroby wieńcowej w przeliczeniu na pacjenta, wiek, płeć i opis bólu w klatce piersiowej. Jeśli test wstępny Prawdopodobieństwo jest bardzo wysoka lub bardzo niska, test pośredniej wartości predykcyjnej, takich jak testu wysiłkowego na bieżni, może być mylące [Low Quality Dowody]. Patrz tabela "Procent Rozpowszechnienie angiograficzne choroby wieńcowej," w oryginalnym dokumencie wytycznych.
                                                              2. Jak nienormalne są wyniki treningowe?

                                                              Większa niż 1 mm lub 1,5 mm płaska upsloping obniżenie odcinka ST mierzone 80 ms za punktem J występujące z prawidłowym EKG spoczynkowym jest uważany za pozytywny wynik testu. Jednak, "pozytywny" nie jest wszystko albo nic. Downsloping ST depresję, większe stopnie obniżenia odcinka ST, uporczywego obniżenia odcinka ST oraz obniżenia odcinka ST przy niskim obciążeniu są "bardziej pozytywny." Odwrotnie, upsloping ST depresja, obniżenie odcinka ST przy wysokim obciążeniu, i szybko rozwiązać obniżenie odcinka ST są "mniej pozytywne."

                                                              1. Jak dobry jest sam test? Czy ćwiczenia wyzwaniem wystarczające, tętno wystarczająco wysokie? Odpoczynek nieprawidłowości prezent?
                                                              2. Historia naturalna wieńcowej miażdżycowej. Nie-obturacyjne tablica może stać się aktywne, wywołując objawy niestabilne przez zatorów płytek krwi lub zwężenia naczyń, ale nie pogarszać przepływ wieńcowy ćwiczeń. Zwykły test nie jest pocieszające, jeśli objawy są niepokojące .
                                                              3. Jaki jest cel diagnostyczny? Absolutna pewność dla pilotów linii lotniczych? Rozsądny uspokojenie?

                                                              Mimo zawiłości interpretacji, testy warunków skrajnych jest cennym narzędziem w ocenie pacjenta z bólem w klatce piersiowej. Orzeczenie kliniczna jest najważniejsza.

                                                              [Low Quality Dowody]

                                                              Przejściu między ICSI Evidence Grading System i GRADE

                                                              ICSI systemu GRADE

                                                              Dowodem wysokiej jakości = Dalsze badania jest bardzo mało prawdopodobne, aby zmienić zaufanie do oszacowania efektu.

                                                              Średni Dowody Jakości = Dalsze badania może mieć istotny wpływ na zaufanie do oszacowania efektu i mogą zmienić oszacowania.

                                                              Niska jakość Dowody = Dalsze badania jest bardzo prawdopodobne, że istotny wpływ na zaufanie do oszacowania efektu i jest prawdopodobne, aby zmienić szacunek lub jakiekolwiek oszacowanie efektu jest bardzo niepewna.

                                                              Oprócz dowodów, że jest sortowany i używane do formułowania zaleceń, dodatkowe kawałki literatury zostaną wykorzystane do informowania czytelnika o innych tematów będących przedmiotem zainteresowania. Literatura ta nie zostanie podana o ocenę dowodów, a zamiast tego jest identyfikowany jako Odniesienie w tym dokumencie.

                                                              Następujące szczegółowe i opatrzone algorytmy kliniczne są w oryginalnym dokumencie wytycznych:

                                                              • Ból w klatce piersiowej Screening
                                                              • Interwencja awaryjna
                                                              • ST-elevation myocardial serca (STEMI)
                                                              • Powikłania ostrego zawału serca
                                                              • specjalne obróbki
                                                              • Dla przyczyn sercowych
                                                              • Klinika ocena
                                                              • Ból w klatce piersiowej / dyskomfort, w tym choroby wieńcowej (CAD) oraz zakaz przyczyn sercowych
                                                              • Ostry zespół wieńcowy
                                                              • Ostry zawał serca
                                                              • ST-elevation zawał serca (STEMI)
                                                              • Powikłania ostrego zawału mięśnia sercowego

                                                              Uwaga. Wytyczna ta skupia się głównie na leczeniu ostrych zespołów wieńcowych, ale algorytmy rozwiązania również możliwość innych sercowo-naczyniowych przyczyn bólu w klatce piersiowej, które są zagrożeniem dla życia i wymaga innego podejścia.

                                                              • Aby zwiększyć skuteczność interwencji w nagłych wypadkach u pacjentów z objawami bólu w klatce piersiowej sugerującymi poważną chorobą
                                                              • Aby zminimalizować opóźnienie w podawaniu fibrynolizy angioplastyce lub u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego (AMI)
                                                              • Aby zwiększyć terminowe rozpoczęcie leczenia w celu zmniejszenia śmiertelności po zawale u pacjentów z ostrym zawałem serca
                                                              • W celu zwiększenia odsetka pacjentów z ostrym zawałem serca, używając odpowiedniej rehabilitacji kardiologicznej

                                                              Dorosłych z objawami przeszłych lub obecnych w klatce piersiowej ból / dyskomfort i / lub wskazań ostrych zespołach wieńcowych

                                                              1. Wstępna ocena przez triage’u
                                                              2. wywiad lekarski, badanie przedmiotowe i ocena ryzyka
                                                              3. Ocena Clinic w zależności od objawów i czynników ryzyka
                                                              4. Ocena objawy czynności życiowych
                                                              5. Elektrokardiogram
                                                              6. Markery sercowe (troponiny T lub I, kinazy kreatynowej MB)
                                                              7. Przenośny RTG klatki piersiowej
                                                              8. Diagnostyczna koronarografia
                                                              9. test wysiłkowy na bieżni
                                                              10. Tomografia komputerowa angiografia, echokardiografii przezprzełykowej, rezonans magnetyczny, gazometrii krwi tętniczej, RTG klatki piersiowej, jeśli wskazane
                                                              1. interwencje kryzysowe, w tym transportu karetką na oddział ratunkowy z aspiryną i elektrokardiogram trasie
                                                              2. Natychmiastowa ocena z monitorowaniem akcji serca
                                                              3. Wczesne leczenie (np dożylną dostępu tlenu, aspiryna, nitrogliceryna, morfina, heparynę niefrakcjonowaną lub niskiej masie cząsteczkowej heparyny HDCz [], azotany, beta-blokery, inhibitory P2Y12, glikoproteiny IIb / IIa antagonistą receptora)
                                                              4. Zarządzanie początkowe zgodnie z wytycznymi American Heart Association zaawansowane Cardiac Life Support dla osób z osłabionym życiowych
                                                              5. Przezskórna interwencja wieńcowa lub wszczepienie pomostów aortalno jeśli jest to wskazane
                                                              6. Leki trombolityczne
                                                              7. Leczenie ostrego zawału mięśnia sercowego powikłania
                                                              8. Faza 1 rehabilitacja kardiologiczna w tym kwas acetylosalicylowy, inhibitory P2Y12, beta-blokery, inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE), blokery kanału wapniowego, azotany doustnych, LMWH, warfaryny, leków przeciwarytmicznych doustnych, statyny, zaprzestanie palenia tytoniu, kontrola glikemii oraz oceny i leczenia depresja
                                                              9. Faza 2 rehabilitacji kardiologicznej (zarządzanie ambulatoryjne), w tym edukacji, modyfikacji czynników ryzyka, leczenie depresji, a także wykonuje recepty
                                                              10. Faza 3 i 4 rehabilitacja kardiologiczna (utrzymanie)
                                                              11. Kontynuacja
                                                              • Wartość diagnostyczna testów
                                                              • Wartość prognostyczna oceny ryzyka interwencji
                                                              • Skuteczność profilaktyki wtórnej, leczenia, rehabilitacji i interwencji w zmniejszaniu umieralności i zachorowalności
                                                              • Pozytywna wartość predykcyjna nowym uniesieniem odcinka ST

                                                              Wyszukiwania elektronicznych baz danych

                                                              Dowodem wysokiej jakości = Dalsze badania jest bardzo mało prawdopodobne, aby zmienić zaufanie do oszacowania efektu.

                                                              Średni Dowody Jakości = Dalsze badania może mieć istotny wpływ na zaufanie do oszacowania efektu i mogą zmienić oszacowania.

                                                              Niska jakość Dowody = Dalsze badania jest bardzo prawdopodobne, że istotny wpływ na zaufanie do oszacowania efektu i jest prawdopodobne, aby zmienić szacunek lub jakiekolwiek oszacowanie efektu jest bardzo niepewna.

                                                              Oprócz dowodów, że jest sortowany i używane do formułowania zaleceń, dodatkowe kawałki literatury zostaną wykorzystane do informowania czytelnika o innych tematów będących przedmiotem zainteresowania. Literatura ta nie zostanie podana o ocenę dowodów, a zamiast tego jest identyfikowany jako Odniesienie w tym dokumencie.

                                                              Przeglądy publikowanych meta-analiz

                                                              Grupa robocza spotkają się 7 do 8 spotkań trzygodzinnych w celu opracowania wytycznych. Przeszukanie literatury i ocena jest wykonywana, a członkowie grupy roboczej, w koordynacji z pracowników moderatora ICSI, opracowanie algorytmu i pisać adnotacje i cytowań w literaturze.

                                                              Po ostateczny projekt kopia wytycznej jest rozwijany, wytyczne idzie do członków ICSI dla krytycznego przeglądu.

                                                              Proces przeglądu obowiązujących wytycznych

                                                              Dla corocznie oceniane dokumentów, ICSI sprawdza z każdej grupy roboczej 6 miesięcy przed planowanym rewizji w celu ustalenia, czy doszło do zmiany w literaturze tyle istotne, aby spowodować, aby dokument został zmieniony wcześniej niż zaplanowano.

                                                              Pracownicy ICSI, współpracując z grupą pracy zidentyfikować żadnych nowych istotnych badań klinicznych, przeglądy systematyczne, lub oświadczenia regulacyjne i inne wytyczne zawodowych, przeprowadzić wyszukiwanie literatury.

                                                              Grupa robocza spotka się od 1 do 2 spotkań trzygodzinnych w celu dokonania przeglądu literatury, odpowiadać na komentarze członkiem organizacji i zrewidować dokument jako właściwe.

                                                              analizuje deweloperzy wytyczne przeglądowi publikowane kosztów.

                                                              Wewnętrzne Peer Review

                                                              Critical Review Process

                                                              Celem krytycznego przeglądu jest okazją dla klinicystów w grupach członkowskich przejrzenia nauka za zaleceniami i skupić się na treści wytycznych. Krytyczna ocena jest również okazją dla lekarzy w każdej grupie dojść do konsensusu w sprawie informacji zwrotnych, które chcą nadać grupę roboczą oraz rozważenie zmian niezbędnych w systemach w ich organizacji do wdrożenia wytycznych.

                                                              Oczekuje się, że wszystkie organizacje członkowskie w odpowiedzi na krytyczne wytycznych przeglądarki. Krytyczny przegląd wytycznych jest kryterium dla dalszego członkostwa w Institute for Clinical Systems Poprawy (ICSI).

                                                              Po krytycznym okresie przeglądu, grupa robocza wytyczna reconvenes przejrzeć komentarze i dokonać zmian, w stosownych przypadkach. Grupa robocza sporządza pisemną odpowiedź na wszystkie uwagi.

                                                              • Celem (y) dokumentu jest precyzyjnie i szczegółowo opisane.
                                                              • Potrzeba i znaczenie dokumentu jest wyraźnie powiedziane.
                                                              • Grupa Prace obejmowały osoby z wszystkimi odpowiednimi grupami zawodowymi i miał potrzebną wiedzę.
                                                              • Pacjent poglądy i preferencje były poszukiwane i włączone.
                                                              • zareagowała na wszystkich opinii i krytyki przystępnej Grupa robocza.
                                                              • Potencjalne konflikty interesów zostały ujawnione i nie umniejsza jakości dokumentu.
                                                              • Systematyczne metody zostały wykorzystane, aby szukać dowodów, aby zapewnić kompletność i aktualność.
                                                              • korzyści dla zdrowia, skutków ubocznych, ryzyka i preferencje pacjenta zostały uwzględnione przy formułowaniu zaleceń.
                                                              • Związek między zalecenia i dowodów potwierdzających, jest jasne.
                                                              • W przypadku gdy dowody nie zostały dobrze ugruntowane, rekomendacje oparte na praktyce społecznej lub ekspertyzy są jasno określone.
                                                              • Zalecenia są konkretne i jednoznaczne.
                                                              • Różne warianty postępowania klinicznego są jasno przedstawione.
                                                              • Zalety kliniczne i zalecenia są łatwe do zidentyfikowania.
                                                              • Zalecenia wykonawcze identyfikować kluczowe strategie Systemy opieki zdrowotnej wspierać realizację dokumentu.
                                                              • Dokument jest obsługiwany z praktycznych i użytecznych narzędzi, które ułatwiają klinicysta realizacja.
                                                              • W przypadku dostępności zasobów lokalnych mogą być różne, alternatywne zalecenia są jasne.
                                                              • Proponowane środki są jasne i użyteczne dla wysiłków na rzecz poprawy jakości / procesu.

                                                              Rodzaj dowodami został sklasyfikowany lub sortowane dla wybranych zaleceń (patrz "główne zalecenia" pole).

                                                              • Udane interwencje awaryjne dla pacjentów z objawami bólu w klatce piersiowej sugerującymi poważną chorobą
                                                              • Zminimalizowane opóźnienie w podawaniu fibrynolizy lub angioplastyki u pacjentów z ostrym zawałem serca (AMI)
                                                              • Terminowe rozpoczęcie leczenia w celu zmniejszenia śmiertelności pozawałowej u pacjentów z ostrym zawałem serca
                                                              • Właściwe korzystanie z serca rehabilitacji postdischarge

                                                              Szkodliwe działanie leków i środki ostrożności

                                                              • Przełączanie pacjentów z heparynę niefrakcjonowaną do enoksaparyny lub odwrotnie w chwili skierowania do wyższych zakładów opieki wykazano zwiększenia działań niepożądanych. Stąd też rozpocząć i utrzymać pacjenta na jednym leku w sposób ciągły podczas przenoszenia i leczenia na krajowy i instytucje skierowania.
                                                              • enoksaparyny należy stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością nerek.
                                                              • Ze względu na ryzyko zakrzepicy cewnika nie używać fondaparynuksu jako jedynego leku przeciwzakrzepowego wspierać przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI). Podawać dodatkowy antykoagulant o aktywności anty-IIa (heparyny niefrakcjonowanej, biwalirudyny, argatrobanu).
                                                              • biwalirudyna spokoju w porównaniu z heparyną powiększonej glikoproteiny (GP) IIb / IIIa ma podobne stawki poważnych niepożądanych zdarzeń sercowych, niższą drobnych powikłań krwotocznych i podobnych niekorzystnych zdarzeń sercowych netto.
                                                              • Należy zachować ostrożność podczas podawania dożylnego beta-blokerem dopiero po rewaskularyzacji i stabilizacji pacjenta ciśnienie krwi. Unikać dożylnie beta-blokerów w Killipa III / IV pacjentów. Należy zachować ostrożność u pacjentów z chorobami dróg oddechowych biernej.
                                                              • Blokery kanału wapniowego Należy unikać u pacjentów z obniżoną dysfunkcją lewej komory lub niewydolnością serca. O krótkim działaniu blokery kanału wapniowego pochodnymi dihydropirydyny (np nifedypina ) Mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem i powinno się unikać ostrych zespołów niedokrwienia.
                                                              • octan flekainid i chlorowodorek sotalol Należy unikać u pacjentów z poważną chorobą strukturalną serca, chyba że wyraźnie wskazano na podstawie badania elektrofizjologicznego o zwalczaniu zagrażających życiu arytmii komorowych.
                                                              • Niska waga pacjent został zidentyfikowany jako stały czynnik ryzyka krwotoku śródczaszkowego, gdy znaczącej leki trombolityczne są podawane. Jest to konieczne, aby dokładnie ocenić wagi u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego (AMI), w celu określenia właściwej dawki leku trombolitycznego, aby zminimalizować ryzyko krwotoku wewnątrzczaszkowego.
                                                              • Zastosowanie Niesteroidowe leki przeciwzapalne i inhibitory cyklooksygenazy-2 (COX-2), inhibitory może zmniejszyć kardioprotekcyjne korzyści z aspiryną.
                                                              • Prasugrel Nie zaleca się stosować u pacjentów, u których wcześniej udar mózgu lub przejściowy atak niedokrwienny (TIA), albo którzy gt; 75 roku życia ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia z wyjątkiem sytuacji wysokiego ryzyka (cukrzyca lub przebytym zawale serca [mi] historii).
                                                              • Jeśli inhibitorem P2Y12 jest podana i przeszczepu bypass tętnic wieńcowych (CABG) jest planowane, klopidogrel i tikagrelor należy odstawić na co najmniej pięć dni i prasugrel przez co najmniej siedem dni przed zabiegiem ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia okołooperacyjnego. Jeśli ryzyko krwawienia przewyższają korzyści, wczesne przerwanie leczenia inhibitorami P2Y12 może być uznana za szczególnie u pacjentów nieleczonych z implantacji uwalniającego lek wieńcowej stentu.
                                                              • W marcu 2010 roku, Food Drug Administration (FDA) wydała nową wersję pudełkową ostrzeżenie na etykiecie produktu wodorosiarczan klopidogrelu ostrzec o pacjentów, którzy nie skutecznie metabolizowania leku, a zatem nie mogą otrzymywać pełnych korzyści z tego leku. W szczególności, celem jest:
                                                              • Ostrzega o obniżonej skuteczności u pacjentów, którzy są biedni metabolizmem klopidogrelu – ubogie metabolizmem nie celu konwersji klopidogrelu do postaci czynnej w organizmie.
                                                              • Należy poinformować pracowników służby zdrowia, które są dostępne w celu identyfikacji różnic genetycznych w funkcji CYP2C19 testy.
                                                              • Doradza pracownikom służby zdrowia rozważyć stosowanie innych leków przeciwpłytkowych lub alternatywnych strategii dla dozowania i klopidogrelu u pacjentów zidentyfikowanych jako biednych metabolizmem.
                                                            2. Inhibitory pompy protonowej (IPP). które są często używane w połączeniu z klopidogrelem, aby zmniejszyć ryzyko utraty krwi z przewodu pokarmowego, prowadziłoby do zmniejszenia stężenia aktywnego metabolitu klopidogrelu, obniżając tym samym działanie przeciwpłytkowe klopidogrelu w warunkach in vitro. W listopadzie 2009 roku FDA wydała oświadczenie zalecający lekarzom, aby uniknąć korzystania z niektórych IPP i inne leki (np cymetydyna, Esomeprazol, fluoksetyna, flukonazol, ketokonazol), która hamuje CYP2C19 u pacjentów przyjmujących klopidogrel.
                                                              • inhibitory P2Y12 są przeciwwskazane z przewidywanym kardiochirurgii.
                                                              • Prasugrel jest przeciwwskazany u pacjentów z wywiadem przemijający atak niedokrwienny (TIA) lub udaru.
                                                              • Przeciwwskazania do inhibitorów GP IIb / IIIa obejmują czynną lub niedawne krwawienie w ciągu ostatnich 30 dni, historię krwotoku śródczaszkowego, udar mózgu w ostatnich 30 dniach, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze (powyżej 200/100 mmHg), rozległy zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich sześciu tygodni, rozwarstwienie aorty , ostre zapalenie osierdzia lub płytek krwi poniżej 100000 mm3 (eptifibatyd jest przeciwwskazany u pacjentów, którzy są zależne od dializy).
                                                              • Nitrogliceryna jest przeciwwskazany u pacjentów, którzy są hipotensyjne, udokumentowały ciężką stenozą aortalną, ma kardiomiopatię przerostową, lub którzy otrzymali sildenafil lub wardenafilu w ciągu ostatnich 24 godzin lub tadalafilu w ciągu ostatnich 48 godzin.
                                                              • Beta-blokery są przeciwwskazane, jeśli niedociśnienie, wstrząs, blok serca lub inne przeciwwskazania jest obecny. Wskazania nie uruchamia beta-blokera to historia nietolerancji lub niepożądanego działania leku beta-blokery, objawowej bradykardii lub zaawansowanego bloku serca (z wyłączeniem leczenia przez rozrusznika), dowody przeciążenia płynami lub zmniejszeniem objętości, niedawnego leczenia dożylnego pozytywnego czynnika inotropowego (np digoksyna, Nesiritid i inne), podejrzewa Spożycie kokainy (całkowicie uniknąć beta-blokerów w uniesieniem odcinka ST kokainy wywołanej zawału serca, ponieważ istnieje ryzyko zaostrzenia skurcz naczyń wieńcowych) i wstrząs kardiogenny.
                                                              • Fondaparynuks jest przeciwwskazany u pacjentów z CrCl lt; 30 ml / min.
                                                              • Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego należy unikać, jeśli typ A rozwarstwienie aorty jest podejrzany.
                                                              • Informacje zawarte w niniejszym Institute for Systems poprawy klinicznej (ICSI) Opieki Zdrowotnej Wytyczne są przeznaczone przede wszystkim dla pracowników służby zdrowia i innych odbiorców ekspertów.
                                                              • ICSI Health Care Niniejsze wytyczne nie powinny być traktowane jako porady medycznej lub opinii lekarskiej związanej z żadnymi konkretnymi faktami lub okoliczności. Pacjenci i ich rodziny są zachęcani do skonsultować się z pracownikiem służby zdrowia dotyczące własnej sytuacji i wszelkich szczegółowych pytań medycznych mogą mieć. Ponadto, powinny skorzystać z pomocy służby zdrowia w interpretacji tego ICSI Health Care wytycznych i stosowania go w ich indywidualnym przypadku.
                                                              • ICSI Health Care Niniejsze wytyczne został zaprojektowany, aby pomóc lekarzom poprzez zapewnienie ram analitycznych do oceny i leczenia pacjentów, a nie ma na celu zastąpienia albo orzeczenie klinicysta lub ustanowić protokół dla wszystkich pacjentów z danym stanem.

                                                              Gdy wskazówka jest zatwierdzony do realizacji ogólnego, grupa medyczna może wybrać się skupić na realizacji tej wytycznej. Kiedy cztery lub więcej grup wybrać ten sam wytyczne do wdrożenia i chcą współpracować z innymi, mogą tworzyć grupę działania.

                                                              W grupie akcji, każda grupa medyczna wyznacza konkretne cele, które zamierzają osiągnąć w poprawie opieki nad pacjentem w oparciu o konkretne wytyczne (-ów). Każda grupa medycznych dzieli się swoimi doświadczeniami i wspierając wyniki pomiarów w obrębie grupy działania. Ten podział ułatwia współpracy środowiska nauki. wiedza, grupy działania są dokumentowane i udostępniane zainteresowanym grup medycznych w ramach współpracy.

                                                              Obecnie grupy działania mogą skupić się na jednej wytycznej lub zestaw wytycznych, takich jak nadciśnienie tętnicze, leczenie lipidów oraz zaprzestanie palenia tytoniu.

                                                              Szczegółowe strategie pomiarowe są prezentowane w oryginalnym dokumencie wytyczne, aby pomóc wypełnić lukę pomiędzy praktyką kliniczną i zaleceniami wytycznych. Podsumowania działań są w Krajowym Jakości Środków Clearinghouse (NQMC).

                                                              Przed realizacją, ważne jest wzięcie pod uwagę obecną infrastrukturę organizacyjną, następujące kwestie:

                                                              • System i proces projektowania
                                                              • Szkolenie i edukacja
                                                              • Kultura i konieczność zmiany wartości, przekonań i zachowań organizacji
                                                              • Kliniki powinien mieć proces w miejscu dla pacjenta należy skierować na interwencji ratunkowych za 911, lub być postrzegane w klinice tego samego dnia, w ciągu 72 godzin, lub jako planowym oceny klinicznej w oparciu o obecność objawów wysokiego ryzyka i czasu trwania ,
                                                              • Szpitale powinny opracować i wdrożyć Emergency Department krytycznych ścieżek i rozważyć standardowe rozkazy do wykonania szybkiej oceny i leczenia ostrego zespołu wieńcowego. Standardowe rozkazy wyładowcze / Instrukcje powinny być również brane pod uwagę.
                                                              • Proces powinien znajdować się w miejscu dla pacjenta i rodziny, która będzie szybko zorientować je do podejrzanego diagnozy, pogotowie i procesu opieki jednostki wieńcowej i innych środków terapeutycznych, które należy uwzględnić. Może to obejmować opiekunów twarzą w twarz interakcji z pacjentem i rodziną, a także narzędzi dydaktycznych w formie pisemnej.
                                                              • Instytucje, które nie spełniają zalecanych zabiegów razy do pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) należy rozważyć stosowanie preferencyjnego dożylnego leczenia trombolitycznego, a następnie jak najszybciej–as-ewentualnego transferu do PCI zdolnego kwaterze dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Niższe pacjentów z grupy ryzyka mogą być obserwowane w początkowej szpitala z późniejszego przeniesienia na PCI, jak wskazano. Instytucje te powinny mieć z góry określony plan leczenia pacjentów, u których występują przeciwwskazania do leki trombolityczne. Takie plany mogą zatrudnić opóźniony lokalnego transferu pierwotnej PCI do innej instytucji.

                                                              Skrócona Przewodniki Przewodniki / lekarzy

                                                              Aby uzyskać informacje o dostępności, zobacz Dostępność Companion Dokumenty i Zasoby pacjenta pola poniżej.

                                                              Instytut Systemów poprawy klinicznej – Organizacja non-profit

                                                              ICSI, 8009 34-ty Avenue South, Suite 1200, Bloomington, MN 55425; telefon, (952) 814-7060; faksu (952) 858-9675; e-mail: icsi.info@icsi.org; Strona internetowa: www.icsi.org.

                                                              • Instytut Systemów Poprawy Klinicznej (ICSI) pod warunkiem, że finansowanie tej wytycznej. Roczne opłaty grup medycznych członkowskich i sponsoring planów zdrowotnych fundusz pracy za ICSI. Osoby z grupy roboczej nie są pokrywane przez ICSI, ale są obsługiwane przez ich grupy medycznej dla tej pracy.
                                                              • ICSI ułatwia i koordynuje rozwój wytycznych oraz procesu weryfikacji. ICSI, członek grupy medyczne i sponsoring zdrowia plany ocena i informacji zwrotnej, ale nie mają kontroli redakcyjnej nad grupy roboczej. Wszystkie zalecenia opierają się na niezależnej ocenie Grupy Roboczej jest dowodów.

                                                              Diagnostyka i leczenie ból w klatce piersiowej i Ostry zespół wieńcowy (ACS) Grupa Pracuj

                                                              Praca grupowa członków. Thomas Davis, MD (Work Group Leader ) (Park Nicollet Health Services) (kardiologia); Qamar Iqbal, MD (HealthEast Higiena System) (Internal Medicine); V. Krishna Puppala, MD, MPH (HealthEast system opieki) (Internal Medicine); Rynn Burke, MD (HealthPartners Medical Group i regiony Szpital) (Internal Medicine i Hospitalist); Kara Kim, MD (HealthPartners Medical Group i regiony Szpital) (Hospitalist); Khuong Vuong, MD (HealthPartners Medical Group i regiony Szpital) (Hospitalist); Michael Zwank, MD (HealthPartners Medical Group i regiony Szpital) (Medycyna ratunkowa); Tonja Larson, PharmD, BCPS (Marshfield Clinic) (apteka); Marek Kokoszka, MD (Park Nicollet Health Services) (kardiologia); Linda Setterlund, MA, CPHQ (Institute for Clinical Systems Poprawy [] (ICSI Systemy poprawy klinicznej moderator); Jim Bluhm, MPH (ICSI) (dyrektor zespołu)

                                                              Pełne zasady ICSI w zakresie konfliktu interesów jest dostępny na stronie internetowej ICSI.

                                                              Ujawnienie potencjalnych konfliktów interesów

                                                              Rynn Burke, MD (Praca Grupa użytkownika)
                                                              Wewnętrzny Lekarz medycyny, HealthPartners Medical Group i regiony Hospital
                                                              Krajowym, regionalnym lokalnego komitetu Przynależność: Brak
                                                              Wytyczna dotyczy Inne: MN Departament Zdrowia pandemii Planowania
                                                              Granty badawcze: Brak
                                                              Financial / Non-Financial Konflikt interesów: Brak

                                                              Thomas Davis, MD (Work Group Leader)
                                                              Kardiolog, Park NICOLLET medyczne
                                                              Krajowym, regionalnym lokalnego komitetu Przynależność: Brak
                                                              Wytyczna dotyczy Inne: Brak
                                                              Granty badawcze: Brak
                                                              Financial / Non-Financial Konflikt interesów: Brak

                                                              Qamar Iqbal, MD (Praca Grupa użytkownika)
                                                              Lekarz chorób wewnętrznych, System HealthEast Pielęgnacja
                                                              Krajowym, regionalnym lokalnego komitetu Przynależność: Brak
                                                              Wytyczna dotyczy Inne: Brak
                                                              Granty badawcze: Brak
                                                              Financial / Non-Financial Konflikt interesów: Brak

                                                              Kara S. Kim, MD (Praca Grupa użytkownika)
                                                              Medycyna ratunkowa, HealthPartners Regiony Hospital
                                                              Krajowym, regionalnym lokalnego komitetu Przynależność: Brak
                                                              Wytyczna dotyczy Inne: Brak
                                                              Granty badawcze: Brak
                                                              Financial / Non-Financial Konflikt interesów: Brak

                                                              Marek J. Kokoszka, MD (Praca Grupa użytkownika)
                                                              Kardiolog, Park NICOLLET medyczne
                                                              Krajowym, regionalnym lokalnego komitetu Przynależność: Brak
                                                              Wytyczna dotyczy Inne: Brak
                                                              Granty badawcze: Brak
                                                              Financial / Non-Financial Konflikt interesów: Brak

                                                              Tonja Larson, PharmD, BCPS (Praca Grupa użytkownika)
                                                              Farmaceuta, Marshfield Clinic
                                                              Krajowym, regionalnym lokalnego komitetu Przynależność: Brak
                                                              Wytyczna dotyczy Inne: Brak
                                                              Granty badawcze: Brak
                                                              Financial / Non-Financial Konflikt interesów: Brak

                                                              Krishna Puppala, MD (Praca Grupa użytkownika)
                                                              Interna i Hospitalist, HealthEast systemu opieki
                                                              Krajowym, regionalnym lokalnego komitetu Przynależność: Brak
                                                              Wytyczna dotyczy Inne: Brak
                                                              Granty badawcze: Brak
                                                              Finansowe / Non-Financial Konflikt interesów: konsultingu dla usług świadczonych w Hospitalist praktyce.

                                                              Khuong M. Vuong, MD (Praca Grupa użytkownika)
                                                              Hospitalist, HealthPartners Medical Group i regiony Hospital
                                                              Krajowym, regionalnym lokalnego komitetu Przynależność: Brak
                                                              Wytyczna dotyczy Inne: Brak
                                                              Granty badawcze: Brak
                                                              Financial / Non-Financial Konflikt interesów: Brak

                                                              Michael D. Zwank, MD (Praca Grupa użytkownika)
                                                              Medycyna ratunkowa, HealthPartners Regiony Hospital
                                                              Krajowym, regionalnym lokalnego komitetu Przynależność: Brak
                                                              Wytyczna dotyczy Inne: Brak
                                                              Granty badawcze: Brak
                                                              Financial / Non-Financial Konflikt interesów: Brak

                                                              Jest to aktualna wydanie wytycznych.

                                                              Drukowanie kopii: Dostępny od ICSI, 8009 34th Avenue South, Suite 1200, Bloomington, MN 55425; telefon, (952) 814-7060; faksu (952) 858-9675; Strona internetowa: www.icsi.org; e-mail: icsi.info@icsi.org.

                                                              Poniższy dostępne są:

                                                              • Diagnostyka i leczenie bólu w klatce piersiowej i ostrym zespołem wieńcowym (ACS). Streszczenie. Bloomington (MN): Instytut Systemów poprawy klinicznej; 01 listopad 2012, str. Kopie elektroniczne: dostępne w formacie Portable Document Format (PDF) z Institute for Clinical Systems Poprawa (ICSI) w sieci Web.
                                                              • Diagnostyka i leczenie bólu w klatce piersiowej i ostrym zespołem wieńcowym (ACS). Ósma edycja. Zamówienie ustawiony. Bloomington (MN): Instytut Systemów poprawy klinicznej; 07 listopada 2012 str. Kopie elektroniczne: dostępne w witrynie internetowej ICSI.

                                                              Drukowanie kopii: Dostępny od ICSI, 8009 34th Avenue South, Suite 1200, Bloomington, MN 55425; telefon, (952) 814-7060; faksu (952) 858-9675; Strona internetowa: www.icsi.org; e-mail: icsi.info@icsi.org.

                                                              Niniejsze podsumowanie NGC (Institute for Clinical wydobywane Systems Poprawa [ICSI] wytycznych) oparty jest na oryginalnym przewodniku, która podlega ograniczeniom wytycznej autora autorskimi.

                                                              Krajowa wytyczne Clearinghouse ™ (NGC) nie rozwija, produkuje, zatwierdza, ani nie popiera wytyczne przedstawione na tej stronie.

                                                              NGC, AHRQ, a jej wykonawca ECRI Instytut dokonać żadnych gwarancji dotyczących treści lub skuteczność kliniczną lub skuteczność wytycznych praktyki klinicznej i powiązanych z nią materiałów przedstawionych na tej stronie. Ponadto, poglądami i opiniami twórców lub autorów wytycznych przedstawione na tej stronie niekoniecznie stan lub takie same jak NGC, AHRQ lub jego wykonawcy ECRI Institute, oraz włączenia lub hostingu wytycznych w NGC nie mogą być wykorzystane do reklamy lub handlowych celów zatwierdzenia.

                                                              Czytelników z pytaniami dotyczącymi treści wytycznych zostały skierowane do stykania się z deweloperem wytycznych.

                                                              O NGC wytycznej streszczeń

                                                              Wytyczne zawierają streszczenia NGC systematycznie informacje pochodzące z oryginalnych wytycznych.

                                                              RELATED POSTS

                                                              • Diagnostyka i leczenie astmy, opis astmy.

                                                                Uwaga z Krajowego wytycznych Clearinghouse . Wytyczna ta odwołuje się do leku (ów), dla których ważne zmieniony regulacyjne i / lub informacji ostrzegawczy został zwolniony. 26 września 2014…

                                                              • Diagnostyka i leczenie rozlanego …

                                                                Pacjenci sarkoidoza czasem zostały podniesione angiotensyny w surowicy przeliczania wartości enzymów Parametr ten został wykorzystany jako marker aktywności w tych pacjentów, ale z dyskusyjnych…

                                                              • Diagnostyka i leczenie czerwony …

                                                                Artykuł sekcji Efekt czerwonych oczu jest jednym z najczęstszych warunkach okulistycznych w podstawowej opiece zdrowotnej. Zapalenie prawie dowolnej części oka, w tym gruczołów łzowych i…

                                                              • HPV narządów płciowych Diagnostyka i Leczenie …

                                                                Genitalne HPV jest często wykrywane podczas rutynowego badania. Twój usługodawca opieki zdrowotnej może zapytać, czy jesteś aktywna seksualnie, a jeśli mieli dysplazję lub brodawki narządów…

                                                              • Diagnostyka i leczenie raka szyjki … 7

                                                                Opieka medyczna Krótka dyskusja na temat naturalnego przebiegu objawowej szyjnego kręgosłupa konieczne przed omówieniem interwencji terapeutycznej jest. korzeni nerwowych szyjnego zwykle…

                                                              • Diagnostyka i leczenie ostrej … 5

                                                                Artykuł sekcji Ostre zapalenie uchyłków jest zapalenie uchyłka jelita, które mogą zawierać perforowane lub mikroperforacji (figury 1 i 2). W społeczeństwach zachodnich, większość uchyłki (85…

                                                              Comments are closed.