Crazystar

Diagnostyka i Leczenie tętniczego …

Diagnostyka i Leczenie tętniczego ...

Artykuł sekcji

Pierwotne nadciśnienie płucne jest rzadką chorobą o nieznanej etiologii, natomiast wtórne nadciśnienie płucne jest powikłaniem wielu płuc, serca i poza klatką warunkach. Przewlekłe obturacyjne choroby płuc, dysfunkcję lewej komory serca i zaburzenia związane z niedotlenienia często prowadzić w nadciśnieniu płucnym. Niezależnie od etiologii, nieprzeniknionej nadciśnienie płucne może prowadzić do prawostronnej niewydolności serca. Oznaki i objawy nadciśnienia płucnego są często subtelne i niespecyficzne. Rozpoznanie należy podejrzewać u pacjentów ze wzrostem dusznością podczas wysiłku oraz znanej przyczyny nadciśnienia płucnego. dwuwymiarowe badanie echokardiograficzne z studia dopplerowskiej jest najbardziej użyteczny modalność obrazowania u pacjentów z podejrzeniem nadciśnienia płucnego. Jeżeli nadciśnienie płucne jest obecny, dalsza ocena może obejmować ocenę utlenowania, badanie czynności płuc o wysokiej rozdzielczości Tomografia komputerowa klatki piersiowej, wentylacji i perfuzji płuc i skanowania cewnikowania serca. Leczenie za pomocą ciągłego wlewu dożylnego prostacykliny poprawia wydolność fizyczną, jakość życia, hemodynamiki i długoterminowego przeżycia u chorych z pierwotnym nadciśnieniem płucnym. Zarządzanie wtórnego nadciśnienia płucnego zawiera korekty przyczyny i odwróceniem hipoksemii. Przeszczep płuc pozostaje opcją dla wybranych pacjentów z nadciśnieniem płucnym, które nie reagują na leczenie zachowawcze.

Etiologia pierwotnego nadciśnienia płucnego jest nieznany. Wtórne nadciśnienie płucne może być powikłaniem wielu płuc, serca i poza klatką warunkach. Płucne jest rozszerzenie prawej komory w wyniku zaburzeń układu oddechowego. Nadciśnienie płucne zawsze poprzedza płucnego. Nieprzeniknionej nadciśnienie płucne, niezależnie od przyczyny, powoduje niewydolnością prawej komory.

Epidemiologia

Skocz do sekcji +

Szacunkowa zapadalność pierwotnego nadciśnienia płucnego 1 do 2 przypadków na 1 milion osób w populacji. W dzieciństwie, warunek dotyczy obu płci w równym stopniu; po okresie dojrzewania, jest częstsza u kobiet niż u mężczyzn (stosunek: 1,7 do 1). Pierwotne nadciśnienie płucne jest najbardziej rozpowszechnione u osób od 20 do 40 lat. Warunkiem ma predilection.1 rasową

Wtórne nadciśnienie płucne jest stosunkowo powszechne, ale jest underdiagnosed. Wiarygodne oszacowanie częstości występowania tej choroby są trudne do uzyskania ze względu na różnorodność możliwych do zidentyfikowania przyczyn.

U osób powyżej 50 roku życia, serca płucnego, konsekwencją nieleczonej nadciśnieniem płucnym, jest trzecią najczęstszą chorobę serca (po chorobie wieńcowej i nadciśnieniowej serca) .2

Patofizjologia

Skocz do sekcji +

Normalnego ciśnienia skurczowego tętnic płucnych w spoczynku, wynosi 18 do 25 mm Hg, przy której średnia wartość ciśnienia płucnego w zakresie od 12 do 16 mm Hg. To podciśnienie jest spowodowane dużym przekroju poprzecznego obszaru przepływu płucnej, co prowadzi do niskiej rezystancji. Wzrost oporu płucnego lub płucnego przepływu krwi wyników naczyniowych nadciśnienia płucnego.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaproponowała system klasyfikacji nadciśnienia płucnego na podstawie wspólnych cech klinicznych (tabela 1) .3 Pacjenci z nadciśnieniem płucnym może być również klasyfikowane w zależności od ich zdolności do funkcjonowania (Tabela 2) 0,3

Klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia Diagnostyka nadciśnienia płucnego

nadciśnienia płucnego może być związane z nadmiernym przepływie krwi, płuc, taki jak występuje w wad serca anomalii angażującą lewej do prawej bocznika. Gdy przepływ krwi płuc znacznie zwiększa pojemność płuc i naczyń osiągnięciu dalsze zwiększenie przepływu krwi powoduje wzrost ciśnienia.

Zwiększone ciśnienie płucne jest także potencjalnym skutkiem jakiegokolwiek stanu, który utrudnia odpływ żylny płucny. Nadciśnienie płucne, który występuje w dysfunkcji lewej komory, choroby zastawki mitralnej i jest wynikiem wzrostu oporu płucnego odwadniania i wstecznej transmisji podwyższonego ciśnienia w lewym przedsionku. Bardziej bezpośredni niedrożność tętnicy płucnej drenażu żylnego występuje w połączeniu z nietypowych warunkach, takich jak śródpiersia zwłóknienie płuc i choroby żylno-zatorowej.

zwężenie indukowane niedotlenieniem i kapilary występuje zatarcie śródmiąższowych chorób płuc i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), która jest najczęstszą przyczyną nadciśnienia płucnego. W czasie zaostrzeń POChP, niedotlenienie i niekompensowane hypercarbia może zwiększyć ciśnienie krwi płucnej.

Nadciśnienie płucne może wystąpić, gdy przepływ krwi przez dużych tętnicach płucnych jest utrudniony. Klasyczny przyczyną jest zatorowość płucna. Ostre zatory płucne wywołują jedynie łagodne lub umiarkowane podwyższenie ciśnienia w tętnicy płucnej. Ostro, prawa komora jest w stanie wygenerować ciśnienie skurczowe powyżej 50 mm Hg; wyższa wartość skurczowego sugeruje przewlekły proces z przerostu prawej komory. Dlatego, masywny zator tętnicy płucnej może spowodować niewydolność prawej komory, ale nie ciężkie nadciśnienie płucne. Przewlekła choroba zakrzepowo-zatorowa może wywołać ciężkie nadciśnienie płucne, ale warunek ten występuje u mniej niż 1 procent chorych z zakrzepowo disease.11

Obraz kliniczny

Skocz do sekcji +

Krwioplucie wynikające z zerwania rozdętymi naczyń płucnych jest rzadkim, ale potencjalnie katastrofalne wydarzenie. objaw Raynauda występuje u około 2 procent pacjentów z pierwotnego nadciśnienia płucnego, ale jest bardziej powszechna u pacjentów z nadciśnieniem płucnym związanym z tkanki łącznej choroby.4 Bardziej konkretne symptomy mogą odzwierciedlać przyczyny nadciśnienia płucnego.

Nieprawidłowości wykryte w badaniu fizykalnym wydają się być zlokalizowany na układ sercowo-naczyniowy. Dogłębna analiza często wykrywa objawy nadciśnienia płucnego i przerostu prawej komory.

Wnioski z badania płuc są niespecyficzne, ale mogą wskazywać na przyczynę nadciśnienia płucnego. Na przykład, świszczący oddech może doprowadzić do rozpoznania POChP i podstawnej trzaski może wskazywać na obecność śródmiąższowej choroby płuc.

diagnostyki

Skocz do sekcji +

W nadciśnieniem płucnym, elektrokardiogram (EKG) mogą wykazywać objawy przerostu prawej komory serca, takie jak wysokie fale R prawych przedsercowych, prawe odchylenie osi i szczepu prawej komory (Rysunek 1). Im wyższe ciśnienie w tętnicy płucnej, tym bardziej czuły jest ECG.12 RTG klatki piersiowej jest gorsza EKG w wykrywaniu nadciśnienia płucnego, ale może pokazać dowód podstawowej disease12 płuc (Rysunek 2). Nierzadko rozpoznawania nadciśnienia płucnego rozpoczyna się wraz z odkryciem przerost prawej komory w EKG lub znanych tętnic płucnych na rentgen klatki piersiowej.

Elektrokardiogram wykazując zmiany przerostu prawej komory (długa strzałka) ze szczepu u pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem płucnym. Odchylenie prawa oś (krótka strzałka), zwiększenie amplitudy załamka P w odprowadzeniu II (czarne strzałki) i niekompletny blok prawej odnogi pęczka Hisa (białe strzałki) są wysoce specyficzne, ale brak czułość wykrywania hypertrophy.12 prawej komory

Elektrokardiogram wykazując zmiany przerostu prawej komory (długa strzałka) ze szczepu u pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem płucnym. Odchylenie prawa oś (krótka strzałka), zwiększenie amplitudy załamka P w odprowadzeniu II (czarne strzałki) i niekompletny blok prawej odnogi pęczka Hisa (białe strzałki) są wysoce specyficzne, ale brak czułość wykrywania hypertrophy.12 prawej komory

Anatomia klatki piersiowej, wraz ze wskazaniem górnych granicach normalnych wymiarów naczyń płucnych. Prawo interlobar średnicy płuc większy niż 16 mm i stosunek wnęk, do klatki piersiowej, większej niż 0,44 jest specyficzny, ale nie jest wrażliwy na rozpoznaniu hypertension.12 płuc

Anatomia klatki piersiowej, wraz ze wskazaniem górnych granicach normalnych wymiarów naczyń płucnych. Prawo interlobar średnicy płuc większy niż 16 mm i stosunek wnęk, do klatki piersiowej, większej niż 0,44 jest specyficzny, ale nie jest wrażliwy na rozpoznaniu hypertension.12 płuc

Pacjenci z objawami, objawów lub elektrokardiograficznych i radiologicznych sugerującymi nadciśnieniem płucnym należy poddać echokardiografii dwuwymiarowej z badań przepływów dopplerowskich. Badanie echokardiograficzne jest najbardziej przydatna modalność obrazowania w wykrywaniu hypertension13 płuc oraz z wyłączeniem chorobę serca. Potwierdzenie nadciśnienia płucnego jest oparty na identyfikacji zastawki mitralnej. Dodanie średniego ciśnienia w prawym przedsionku do szczytowej prędkości trójdzielnej jet daje dokładne oszacowanie nieinwazyjną szczytowego ciśnienia płucnego. rozstrzeń prawej komory oraz przerost są spóźnione wnioski.

Wszyscy pacjenci z udokumentowanym nadciśnieniem płucnym należy poddać kompleksowej oceny laboratoryjnej w celu wyjaśnienia etiologii. Celem jest zidentyfikowanie lub wykluczyć uleczalne przyczyny. Wstępne testy obejmują pełną morfologię krwi, czasu protrombinowego, czasu częściowej tromboplastyny, profil wątroby i autoimmunologiczne panel (jeśli ten panel jest sugerowany na podstawie historii lub badania fizykalnego). Testy na HIV należy rozważyć u wszystkich pacjentów, zwłaszcza tych z kompatybilnym wywiadzie lub czynnikami ryzyka.

Analiza krwi tętniczej gazu należy przeprowadzić w celu wykluczenia niedotlenienia i kwasicy jako współtwórców nadciśnienia płucnego. Ważne jest, aby zauważyć, że w normalnej, spoczynkowej natleniania nie wyklucza wysiłkową albo nocną krwi tlenem. Około 20 procent pacjentów z POChP i normalnych czuwania napięć tętniczej tlenem mają nocne Elewacje nonapneic desaturation.14 tlenu z ciśnienia w tętnicy płucnej w czasie nieustalonych desaturacji tlenu spowodowane są wzrostem naczyniowego oporu płucnego i rzutu serca. Te epizody są łagodzone w dodatkowy tlen. Dlatego ćwiczenia i noc pulsoksymetryczny powinny być także wykonywane u wszystkich pacjentów z nadciśnieniem płucnym.

Badania czynnościowe płuc są niezbędne do ustalenia niedrożność przepływu powietrza lub ograniczające patologii płucnej. O ile jest obecny niedotlenienie, nadciśnienie płucne, nie mogą być przypisane do tych zaburzeń czynności płuc, dopóki jest znacznie zmniejszona. Tomografii komputerowej (CT) skanowanie pierś z obrazów o wysokiej rozdzielczości jest przydatna do wykluczenia utajoną śródmiąższowej choroby płuc i śródpiersia zwłóknienie gdy badania czynnościowe płuc i RTG klatki piersiowej są niediagnostyczne.

Jeśli przyczyna pozostaje niewyjaśnione nadciśnienia płucnego, przewlekłej choroby zakrzepowo-zatorowej należy wykluczyć przed diagnoza pierwotnego nadciśnienia płucnego są akceptowane. Na szczęście, skanowanie wentylacyjno-perfuzyjna płuc jest wiarygodną metodą różnicowania przewlekłej choroby zakrzepowo-zatorowej z pierwotnym nadciśnieniem płucnym. Stwierdzenie jednego lub kilku segmentowe lub większych ubytków perfuzji jest czułym markerem zatorowym przeszkód. W pierwotnym nadciśnieniem płucnym, skanowanie wentylacyjno-perfuzyjna jest normalne czy demonstruje niejednolite subsegmental abnormalities.15

Jeśli skanowanie wentylacyjno-perfuzyjna sugeruje obecność przewlekłej choroby zakrzepowo-zatorowej, angiografia płucna może być wykonywana bezpiecznie celu potwierdzenia diagnozy, określenia zakresu chorób i ocenić potrzebę thromboendarterectomy.16 chirurgicznego Rola spiralnej tomografii komputerowej tętnic płucnych pozostaje niejasna , Ta technika obrazowania wysoką specyficzność, ale nieokreśloną czułość diagnozy embolism.17 płuc

Cewnikowania serca należy przeprowadzać u pacjentów z nadciśnieniem płucnym niewyjaśnionym i pozostaje złotym standardem dla jego rozpoznania i oceny ilościowej. Cewnikowanie jest szczególnie przydatna w diagnostyce okultystyczne boczniki, wrodzone choroby serca i dystalnej zwężenia tętnicy płucnej.

Algorytm oceny podejrzeniem nadciśnienia płucnego przedstawiono na Figurze 3.

Przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe (warfaryna Coumadin) zaleca się do zapobiegania zakrzepicy i wykazano, że aby przedłużyć czas u pacjentów z pierwotną hypertension.1 płuc u pacjentów z tą chorobą mają skłonność do zakrzepowo powodu słabego płucnego przepływu krwi, rozszerzenie prawej komory serca, niewydolności żylnej, i względny brak aktywności fizycznej. Zaleca się utrzymanie międzynarodowego znormalizowanego wskaźnika od 1,5 do 2,0. Inne leki przeciwzakrzepowe są również badane.

U pacjentów z nadciśnieniem płucnym wtórnym, gospodarka jest skierowany do wczesnego rozpoznawania i leczenia choroby podstawowej (gdy jest on jeszcze potencjalnie odwracalne). Na przykład, dysfunkcja lewej komory powinny być traktowane z afterloadreducing pełnomocników, digoksyny i leków moczopędnych. Operacja korekty kardiologicznego strukturalną i anomalie płucne mogą być również skuteczne i thromboendarterectomy rzecz dostępnej przewlekłej thromboemboli jest potencjalnie curative.11 Poprawę lub ustąpienie nadciśnienia płucnego może wystąpić po odstawieniu leków anorektyczne, chociaż rozdzielczość to nie typical.21 Nadciśnienie płucne związane z śródmiąższowe choroby płuc może odpowiedzieć na kortykosteroidami lub innymi lekami immunosupresyjnymi.

Z powodu niedotlenienia jest silnym czynnikiem zwężającym naczynia płucne, ważne jest, aby zidentyfikować i do tyłu hipoksemii. Niskiego przepływu uzupełniająca terapia tlenowa przedłuża przeżycie niedotlenienia krwi niewydolności patients.22 do rozpoznawania i może być prawidłowa hipoksemia błąd najczęściej wykonane w leczeniu pacjentów z nadciśnieniem płucnym.

Dieta o niskiej zawartości soli i racjonalne wykorzystanie leków moczopędnych może być pomocne w zmniejszeniu przeciążenia objętościowego u pacjentów z nadciśnieniem płucnym i niewydolności prawej komory. Ponieważ prawo serce jest zależne od obciążenia wstępnego, należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć nadmiernej diurezy i dalsze zmniejszenie pojemności minutowej serca.

Pacjenci z przetrwałym nadciśnieniem płucnym pomimo agresywnego leczenia choroby podstawowej powinny być kierowane do oceny w ośrodku, który specjalizuje się w leczeniu tej choroby. Unikalne protokoły obejmujące epoprostenol23 i inne leki mogą być dostępne dla pacjentów z wtórnym nadciśnieniem płucnym, które nie odpowiedziały na bardziej konwencjonalne środki.

Transplantacja płuc

Skocz do sekcji +

Pierwotne nadciśnienie płucne jest zwykle postępujące i ostatecznie do zgonu. transplantacji płuc jest rozwiązanie w niektórych pacjentów w wieku powyżej 65 roku życia, nadciśnienie płucne, że nie reaguje na leczenie zachowawcze. Według raportu rejestru 1997 USA przeszczepu, 24 płucem odbiorcami z pierwotnym nadciśnieniem płucnym miał szanse na przeżycie 73 procent w tym samym roku, 55 procent na trzy lata i 45 procent w ciągu pięciu lat. Natychmiastowe obniżenie ciśnienia w tętnicy płucnej jest związana z poprawą funkcji prawej komory serca. Nawrót pierwotnego nadciśnienia płucnego po transplantacji płuc nie odnotowano.

Rokowanie

Skocz do sekcji +

Mediana czasu przeżycia po rozpoznaniu pierwotnego nadciśnienia płucnego jest 2,8 roku, 25, ale liczba ta jest bardzo zróżnicowana. W wyniku nowych terapii, pacjenci bez zaburzeń hemodynamicznych dowodów prawej komory mogą przetrwać przez więcej niż 10 lat.

Prognoza dla pacjentów z wtórnego nadciśnienia płucnego zależy od choroby podstawowej, a także funkcji prawej komory serca. Na przykład, u pacjentów z COPD i umiarkowaną obturacji posiada trzy lata śmiertelność o 50 procent po rozpoczęciu prawej komory failure.26 przeżycia jest podobny wpływ u pacjentów z chorobą śródmiąższowych płuc i nadciśnienie płucne.

Autorzy

STEVEN W. Stites, M. D. jest adiunktem i dyrektor Center for Vascular Disease płuc w University of Kansas Medical Center. Po otrzymaniu dyplomu lekarza z University of Missouri-Columbia School of Medicine, odbył rezydenturę w pierwotnym programie opieki w zakresie medycyny wewnętrznej na Uniwersytecie w Rochester, N.Y. gdzie służył również jako głównego rezydenta. Dr Stites ukończone dodatkowe szkolenie w tętnicy płucnej i intensywnej opieki medycyny na University of Kansas Medical Center.

Adres do korespondencji Trenton D. Nauser, M. D. Oddziału płuc i Critical Care Medicine, University of Kansas Medical Center, 4030 Sudler, Kansas City, MO 66160-7381. Przedruki nie są dostępne u autorów.

LITERATURA

RELATED POSTS

  • Diagnostyka i leczenie rozlanego …

    Pacjenci sarkoidoza czasem zostały podniesione angiotensyny w surowicy przeliczania wartości enzymów Parametr ten został wykorzystany jako marker aktywności w tych pacjentów, ale z dyskusyjnych…

  • Diagnostyka i leczenie piersi … 2

    Uwaga z Krajowego wytycznych Clearinghouse . Wytyczna ta odwołuje się do leku (ów), dla których ważne zmieniony regulacyjne i / lub informacji ostrzegawczy został zwolniony. 22 marca 2016…

  • Diagnostyka i leczenie astmy, opis astmy.

    Uwaga z Krajowego wytycznych Clearinghouse . Wytyczna ta odwołuje się do leku (ów), dla których ważne zmieniony regulacyjne i / lub informacji ostrzegawczy został zwolniony. 26 września 2014…

  • POChP rozpoznanie i leczenie, diagnostyka i leczenie POChP.

    Jak jest diagnozowana POChP? Lekarz zdiagnozuje POChP na podstawie objawów i wywiadu lekarskiego. 1 Głównym sprawdzianem dla diagnozowaniu POChP jest badanie czynności płuc o nazwie…

  • Diagnostyka i leczenie Licheniu … 2

    Abstrakcyjny liszaj twardzinowy (LS) jest to przewlekła, zapalna, zaburzenia błon śluzowych narządów płciowych i extragenital skóry. LS jest chorobą wyniszczające, powodując swędzenie, ból,…

  • Diagnostyka i leczenie ostrego …

    Artykuł sekcji Kaszel jest najczęstszym objawem przynosząc pacjentów do gabinetu lekarza pierwszego kontaktu, a ostre zapalenie oskrzeli jest zwykle diagnoza u tych pacjentów. Ostre zapalenie…

Comments are closed.